医疗保险重点

医疗保险1第一章概述1、疾病风险：（狭义）：指由于人身所患疾病而带来的经济、生理、心理等损失的风险（广义）：包括人身的疾病、生育以及伤害等方面存在或引起的风险2、社会保险：是根据国家法律规定，由劳动者所在单位、社区或政府多方共同筹资，在劳动者及其亲属或遗属遭遇工伤、疾病、生育、年老、死亡和失业等风险时，给予物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会保障制度，是社会保障体系的核心和最基本的内容。3、社会保险的功能：⑴保障劳动者的基本生活⑵促进社会安定⑶促进劳动力合理流动⑷有利于调整消费结构，积累建设资金，促进经济发展⑸破除养儿防老的旧观念，对控制人口和计划生育有积极作用4、医疗保险：（一般认为）以社会保险形式建立的，为居民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。（具体说来）是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病接受必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。5、医疗保险的基本原则：⑴社会化原则⑵强制性原则⑶全员参保原则⑷保障性原则⑸费用分担原则⑹公平与效率原则⑺属地管理原则第二章医疗保险系统1、医疗保险系统：是一个以维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的的，主要由医疗保险组织机构、参保人群、医疗服务的提供者和有关政府部门构成，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务的提供、医疗费用的支付功能的有机整体。2、现代医疗保险系统构成的基本形式：由保险方、被保险方、服务方和政府组成的立体的三角四方关系（P16,图2-4）3、医疗保险机构：指在医疗保险工作中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构，即医疗保险系统中的保险方4、医疗保险机构的分类⑴政府主导型：主要是保证政府保险政策目标的落实，基本上按照政府的有关计划和规定行事，没有独立的经营余地。（代表：加拿大）⑵独立经营型：总体上按照国家有关医疗保险的法规办事，接受国家的监督，但在经营上基本独立，有经营决策权，对经营对象有选择权，自负盈亏，可以发展，也可以倒闭。（代表：美国）管理式医疗保险（美国）①健康维护组织（HMO）自己开办医院，招聘医生，为患者提供服务②优先提供者组织（PPO）代表投保人的利益，可以针对医院的收费进行谈判，自由度较HMO大⑶中间型：一方面，接受政府的统一规划，另一方面，有相对的经营自主权。5、医疗保险机构的职能：⑴参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划⑵筹集医疗保险资金⑶保证医疗服务的提供⑷支付被保险人的医疗费用⑸对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制⑹对医疗保险基金的管理医疗保险26、被保险方分类方式：⑴按经济收入分类⑵按职业分类⑶按年龄分类⑷按健康状况分类7、医疗服务提供方：（狭义）指保险机构需要支付其提供的各类与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂等服务费用（广义）是按照健康保险概念来解释的，除上述人员和部门外，还包括提供各种卫生保健等服务的卫生部门人员和机构，如防疫、妇幼、健康教育。8、医疗服务提供方的分类⑴按经济性质分类：①营利性医疗机构②非营利性医疗机构⑵按举办主体分类：①公立医疗机构②私立或民办医疗机构⑶按主要功能分类：①以诊疗疾病为中心的机构：医院、门诊部、诊所、医务室②以预防疾病为主体的机构：妇幼保健院、结核病防治所③以康复疗养为重点的机构：疗养院⑷按功能、任务的不同分类：一级医院，直接为一定人口的社区提供预防、治疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导服务的基层医院、卫生院、社区卫生服务站；二级医院，向多个社区提供综合医疗服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院三级医院，是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和承担高等医学教育和科研任务的区域性以上的医院9、定点医疗机构：是指符合劳动保障部门规定的资格与条件，并与社会保险经办机构签订合同，为参保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。定点零售药店：是指符合劳动保障部门规定的资格与条件，并与社会保险经办机构签订合同，为参保人提供处方外配服务，并承担相应责任的零售药店。10、政府在医疗保险中的职责和作用⑴加快医疗保险立法⑵对医疗保险制度承担经济责任⑶加强对医疗保险的宏观管理：①设计、规范医疗保险市场②促进和协调医疗保险市场的发展③监控医疗保险市场的运转④参与和弥补医疗保险市场的不足⑷做好医疗保险制度改革的相关配套改革：①实施医药分离经营②对医疗服务机构进行合理补偿③改革医院现行的经营模式④推进医疗机构的认识制度和分配制度⑤推动区域卫生规划，合理配置卫生资源，提高卫生资源的利用率⑸提高医疗保险的公平性第三章医疗保险管理与管理体制1、医疗保险范围：（狭义）指医疗保险所承担的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。（广义）包括医疗保险的承保对象、医疗费用的负担比例及承保的卫生服务项目；即指医疗保险的覆盖人群和该人群具体享受到的医疗保障程度。2、医疗保险范围的影响因素一是国家财政的支持能力二是经济发展水平三是医疗保险制度的健全程度3、基本医疗界定：适应大多数参保职工必需的医疗需求，医疗服务机构采用适宜技术所能提供的、医疗保险基金能够偿付的医疗服务医疗保险34、医疗保险管理体制：指国家对医疗保险机构采取的管理制度、法规和方法的总称。5、医疗保险行政管理的内容：⑴医疗保险的立法⑵制定医疗保险的具体政策⑶制定医疗保险的长远发展规划⑷督促检查医疗保险政策的落实情况⑸设置医疗保险组织机构⑹配备与培训医疗保险职能人员⑺监督和检查医疗保险法令、规章支付实施⑻受理医疗保险方面的申诉，进行调节和行政性仲裁6、医疗保险服务管理的内容：⑴对定点医疗机构的管理⑵对定点零售药店的管理⑶对基本医疗保险用药目录的管理⑷推进城市社区卫生服务的开展7、三种医疗保险管理体制政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式社会保障部门主管模式卫生部门主管模式定义政府在一般情况下，并不直接参与医疗保险管理，而只是通过制定相关法律，经由主管部门进行宏观调控社会保障部门统一制定有关方针、政策，所属社会保险组织负责筹集和管理基金，同时组织提供医疗服务国家医疗保险计划和政策通过卫生部门来观测和实施，卫生部门既负责分配医疗资源，又负责组织提供医疗服务优点1.保证社会稳定，促进经济发展2.比较灵活3.有利于卫生资源合理有效的利用4．病人择医的自由度较高1.较快促进医疗卫生系统的发展，有效提供初级卫生保障服务，摆脱缺医少药困境2.有利于控制医疗费用膨胀3.灵活性大1.有利于实行行业管理和区域卫生规划2.充分利用有限的卫生资源3.有利于成本控制4.有利于预防与防治结合5.参保人能平等享受医疗服务缺点1.需要发达的医疗服务市场2.需要完善的支付制度3.需要政府较强的监督与调控1.不利于实行行业管理和区域卫生规划2.不能充分利用社会上已有的卫生资源3.择医自由收到限制1.需要较强的监督机制2.需要完善的预算分配制度第四章医疗保险市场1、医疗保险需求/供给的特点&影响因素特点影响因素医疗保险需求需求的不确定性需求的多元性需求的差异性需求的发展性疾病发生概率疾病损失的幅度保险商品的价格医疗技术的发展水平消费者避险心态消费者的收入其他医疗保险供给医疗保险和医疗服务密不可分医疗保险的承保范围有限医疗保险的功能日益强大医疗保险的专业性较强医疗保险供给的不均衡性供给价格保险成本缴费能力承保能力管理因素医疗保险45、医疗保险市场失灵的表现⑴逆选择⑵道德损害⑶风险选择⑷诱导需求第五章医疗保险基金筹集1、医疗保险基金的筹集渠道⑴单位（或雇主）出资⑵个人（雇员）出资⑶国家补贴⑷基金的利息收入⑸调剂收入⑹转移收入⑺其他收入2、医疗保险基金的筹集原则⑴法制化原则⑵多方负担原则⑶“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则⑷基本保障原则⑸统一费率原则⑹现收现付原则⑺现收现付原则3、医疗保险费的基本构成社会保险：保费=医药补偿费+管理费+风险储备金商业保险：保费=医药补偿费+管理费+风险储备金+利润健康保险：保费=医药补偿费+管理费+风险储备金+预防保健费4、医疗保险基金的筹集模式收税式强制缴费式自由投保式储蓄账户式代表国英国、加拿大德国、韩国美国新加坡优点1.能有效的筹集到大量的资金，资金的来源稳定2.社会共济能力最强，在全体国民之间分摊疾病医疗风险3.社会公平性最高，全民享受，人人平等4.对医疗费用控制能力较强5.有利于政府宏观调控，计划性强1.资金来源稳定，相对独立性较强，灵活性高2.社会共济性较3.社会公平性度较高，权利与义务一本一致4.保险效率高，制度统一，运行集中，管理成本低5.对费用增长有一定控制能力1.灵活、多样化、适合社会多层次需要2.患者选择自由度大，促进竞争3.管理医疗服务型商业保险组织，对医疗费用控制能力较强4.权利与义务对等性强5.国家财政负担轻1．解决了老龄人口医疗保障需求的筹资问题和代际矛盾2．有利于提高个人的费用意识和责任感，增强了医疗费用的需方制约机制3．该方式赋予消费者一定选择权，满足了消费者补贴层次需求，促进了医疗机构间的竞争4．政府负担轻缺点1.政府参与过多，个人负担过低，费用节约意识差，医疗服务提供方效率低2.相对独立性较差，灵活性不够，受国民经济波动较大3.形式单一1．不同社会保险组织的对象之间，以及参保对象和非参保对象之间存在一定的不公平性2.实行“现付现收”制，在人口组建老龄化的情况下，代际矛盾日渐突出3.不同社会保险组织间存在着负担水平和待遇水平1.资金来源不稳定2.社会共济性差3.社会公平性差4.保险效率差5.传统的商业保险组织对医疗费用控制能力差6.容易导致医疗服务的滥用1.公平度一般，医疗保险待遇与个人收入直接挂钩，低收入者的保证程度较低2.缺乏风险共济能力，风险仅在个人生命周期和家庭之间负担，分担能力较低，低收入者难以承受较大的疾病风险医疗保险5的差异5、我国统账结合模式优点：⑴体现了社会公平与效率，权利与义务的有机结合；⑵体现了社会共济保障与个人自我保障的有机结合；⑶有利于树立被保险人的费用节约意识，自觉约束医疗消费行为；⑷一定程度上可以缓解人口老龄化对医疗保险的筹资冲击问题：⑴企业深化改革给基本医疗保险筹资带来了严重挑战⑵选择性参保⑶参保单位不如实申报工资总额⑷保费不能及时到位，有的甚至收不回来，造成死账、呆账⑸人口老龄化对医疗保险筹资的冲击⑹经济发展的波动性也是医疗保险筹资面临的一大问题6、医疗保险基金管理的原则①医疗保险基金要和其他社会保险基金统一管理、分账核算②医疗保险基金管理要与行政管理分开③基本医疗保险基金按时、足额筹集④严格界定统帐基金各自的支付范围和责任⑤基本医疗保险基金要纳入财政专户，实行收支两条线管理⑥建立健全基本医疗保险基金监督机制第八章医疗保险费用偿付1、医疗保险费用偿付：指保险机构和被被保险人在获得医疗服务后，向服务供方偿付医疗费用的行为。2、医疗保险费用偿付的作用：①保持医疗保险基金收支平衡②调节医疗服务供需双方行为③调控卫生资源的配置与利用④体现医疗保险的制度取向3、医疗被保险方偿付方式：起付线、按比例分担、封顶线和混合支付起付线按比例分担封顶线混合支付特点①起付线以下的医疗费用由病人字符或病人与单位分担，增强被保险人的费用意识，减少浪费②将大量的小额费用剔除在医疗保险偿付范围之外，减少了保险结算工作量，降低管理成本③小额费用由被保险人自负，有利于保大病①简单直观，易于操作，被保险人根据自己的偿付能力适当选择医疗服务，有利于调节和控制医疗费用②由于价格需求弹性的作用，被保险人往往选择相对较低的服务，有利于降低卫生服务地价格①将高额医疗费用剔除在保险偿付范围之外②有利于限制被保险人对高额医疗服务的过度需求③有利于鼓励被保险人重视卫生保健将两种以上的偿付方式结合起来应用，形成优势互补难点起付线的合理确定①过低，可能导致被保险人过度利用卫生服务，不利于控制费用②过高，可能超过部分参保者的承受能力，抑制需求；影响参保者的积极性自付比例的合理确定①过低，对被保险人的制约作用就小，达不到控制医疗费用不合理增长的作用②过高，会超过被保险人的承受能力，抑制正常的医疗需求①需综合考虑被保险人的收入水平、医疗保险基金的风险分担