新英格兰杂志病例讨论

男性，52岁，腹痛伴恶心呕吐2天，发病后查血淀粉酶757IU/L，WBC12.46x10E9/L，N91.5%，腹部CT提示急性胰腺炎转入后体格检查BT37.8C,HR98bpm,RR22bpm,BP128/74mmHg被动体位，腹胀，中腹部压痛明显，无反跳痛实验室检查WBC9.6x10E9/L,N87%,Hb130g/L,plt103x10E9/LPT14sec,APTT不凝,Fib8.02g/L,D-dimer5.28mg/LESR79mm/h淀粉酶143IU/L,Alb34.1g/L,TBil/DBil30.1/18.7umol/L,ALT13U/L,AST40U/L,Cr162umol/L,BUN10.68mmol/L,Glu20.3mmol/L,TG19.92mmol/L,Cholesterol12.68mmol/L,K3.4mmol/L,Na134mmol/L,Ca1.09mmol/L心脏超声：LVEF67%，左房扩大，左心室壁增厚，左心室舒张功能减弱EKG:窦性心动过速，左房肥厚，ST-T异常ABG(FiO20.41):pH7.366,PaCO231mmHg,PaO273mmHg,P/F178,LA1.25mmol/L转入诊断：高脂血症继发急性胰腺炎，ARDS，AKI转入ICU次日呼吸窘迫加重ABG(FiO20.6):pH7.42,PaCO229mmHg,PaO262mmHg,P/F103,LA2.1mmol/L腹腔内压21cmH2O问题1:此时你是否建议使用无创通气？你是否建议使用无创通气?否(71%,48Votes)是(29%,20Votes)不清楚(0%,0Votes)TotalVoters:68结果采用无创通气S/T模式，IPAP14cmH2O,EPAP8cmH2O,FiO20.6一小时后，患者躁动大汗，RR35bpm，HR134bpm，SpO294%ABG:pH7.47,PaCO222mmHg,PaO270mmHg,P/F118,LA2.2mmol/L无创通气失败改为有创通气VC模式，Vt400ml,Ti1.0sec,f20bpm,PEEP11cmH2O,FiO20.6PIP38cmH2O,Pplat33cmH2O,SpO292-96%腹腔内压28cmH2O问题2：如何调整呼吸机参数？如何设置呼吸机参数?将潮气量降低到330ml，并增加呼吸频率为25bpm(58%,47Votes)将潮气量降低到330ml(28%,23Votes病例资料一名77岁男性患者从手术室收入ICU。当日早些时候，患者因腹痛就诊于急诊科。既往史包括控制良好的高血压和高脂血症，严重酗酒，以及轻度认知障碍。在急诊科，患者表现为嗜睡、意识模糊，皮肤湿冷且紫绀。动脉血压75/50mmHg，心率125bpm。腹肌紧张且有压痛。输注1升晶体液后，血压得以回复。此后腹部CT扫描显示肠腔外气体及可疑粪便，符合乙状结肠穿孔表现。患者接受静脉抗生素治疗，并送入手术室进行剖腹探查手术。术中发现乙状结肠穿孔及粪性腹膜炎，因此进行了乙状结肠切除术，直肠远端闭合，末端结肠造瘘（Hartmann手术），同时进行了彻底的腹腔冲洗。收入ICU时，患者仍处于麻醉状态，气管插管且接受机械通气，FiO20.4；输注去甲肾上腺素维持动脉血压。术中共输注4升晶体液。到达ICU时，血压88/52mmHg，心率120bpm，窦性心律，CVP6mmHg，体温35.6°C。动脉血气分析显示，pH7.32,PaCO228mmHg,PaO285mmHg,乳酸3.0mmol/L。问题为避免感染性休克死亡的风险，应当进行什么治疗?参加投票并分享你的观点新英格兰医学杂志投票结果时间截止2013年8月28日，全球共有7823人投票1。由于重组人活化蛋白C(Xigris,EliLilly)已经退出市场，目前尚没有针对严重全身性感染和感染性休克的特异性治疗药物。尽管推荐并不强烈，但拯救全身性感染行动指南仍推荐，若充分液体复苏和升压药物治疗无法恢复血流动力学稳定，应每日使用200mg氢化可的松。然而，指南也指出，全身性感染未合并休克时不应使用糖皮质激素1。尽管meta分析提示使用多价免疫球蛋白可能改善严重全身性感染和感染性休克的生存率，但是临床证据质量较低，因此并不推荐这一治疗2。与此相似，临床观察显示接受他汀类药物治疗的患者发生严重全身性感染的风险较低，而且感染导致死亡的风险也较低。但是，其他研究表明，上述益处可能与“健康用药者”效应及适应症选择方面的偏倚有关3。截至目前，他汀类药物对严重全身性感染及感染性休克患者预后的影响尚不完全清楚，而且尚缺乏确切证据支持这种情况下他汀类药物的使用，因此并不推荐。病例资料一名77岁男性患者患有高血压和高脂血症（均控制良好），患者严重酗酒，且有轻度认知障碍。患者因乙状结肠穿孔导致粪性腹膜炎，在手术室接受了Hartmann手术。术后患者收入ICU。手术中输注晶体液4升。（有关降低患者死于感染性休克风险的治疗措施的第一次投票，共有7823人参与，其中78%选择使用氢化可的松，11%使用丙种球蛋白，9%使用他汀类药物。另外，很多人认为患者应当继续接受液体复苏治疗。）收入ICU时，动脉血压88/52mmHg，且呼吸变异明显，心率120bpm，窦性心律，CVP6mmHg，体温35.6°C。患者外周湿冷，毛细血管再充盈时间延长。接受机械通气过程中，动脉血气分析(FiO20.4)显示，pH7.32,PaCO228mmHg,PaO285mmHg,乳酸3.0mmol/L。血生化检查如下，Na142mmol/L,K4.4mmol/L,Cl109mmol/L,BUN22.0mg/dl(7.9mmol/L),Cr2.3mg/dl(203µmol/L),Alb23g/L。过去2小时内尿量为28ml。问题对患者进行的评估提示血管内容量不足，在未来30分钟至1小时内，你选择何种液体进行复苏?参加投票并分享你的观点答案本例患者的感染性休克经过输注4升晶体液尚未得到纠正。患者少尿，心动过速，中心静脉压低，以及动脉血压的呼吸变异度明显，这些都是血管内容量不足的表现，因此需要进一步液体复苏。目前的指南推荐使用晶体液对严重全身性感染或感染性休克患者进行液体复苏1。适宜的液体包括生理盐水或平衡盐溶液如乳酸林格氏液(Hartmann溶液)，醋酸林格氏液和PlasmaLyte。不同晶体液的相对风险和获益尚未经过大样本临床试验评价；输注生理盐水可以引起或加重高氯性酸中毒，而且伴随肾脏损伤的风险增加2,3。本例患者已表现代谢性酸中毒，血清氯位于正常范围的高限，因此，可能应当选择平衡盐溶液。严重全身性感染患者使用羟乙基淀粉(HES)复苏治疗时，急性肾损伤及死亡的风险增加4，而且危重病患者输注HES后肾脏替代治疗比例增加5。因此，不应使用HES溶液。如果严重全身性感染患者采用晶体液复苏治疗无反应，推荐使用白蛋白1。尽管尚未明确白蛋白的有益作用，但SAFE研究及其后的meta分析支持使用白蛋白6,7病例资料一名77岁男性患者因乙状结肠穿孔导致粪性腹膜炎，行直肠乙状结肠切除，直肠残端封闭，末端结肠造瘘术。术后从手术室收入大学医院的ICU。既往史包括高血压和高脂血症（均控制良好），严重酗酒及轻度认知障碍。患者在手术室输注了4升晶体液。（有关液体复苏选择的前次投票共有9253人参加。36%选择使用生理盐水，30%选择白蛋白，26%选择乳酸林格氏液，6%选择羟乙基淀粉）。当患者收入ICU时，动脉血压88/52mmHg（平均动脉压64mmHg），心率120bpm且为窦性心律，中心静脉压为6mmHg。血液生化检查结果如下：Na142mmol/L;K4.4mmol/L;Cl109mmol/L;BUN22.0mg/dl(7.9mmol/L);白蛋白23g/L;Cr2.3mg/dl(203µmol/L)。患者收入ICU已经1小时，目前仍接受机械通气，并输注1升Hartmann溶液（含有Na131mmol/L;K,5.4mmol/L;Cl111mmol/L;乳酸29mmol/L;Ca2mmol/L,总渗透压280.6mOsm/L）以及5%人白蛋白溶液500ml。动脉血压85/50mmHg（平均动脉压62mmHg），心率105bpm且为窦性心律，CVP9mmHg，毛细血管再充盈时间约为1秒钟，前一小时尿量为35ml。QuestionWhatmonitoringstrategieswouldyouusetoguidehemodynamicsupportforthispatient?Participateinthepolland,ifyoulike,submitacommentsupportingyourchoice.Theeditors’recommendationswillappearhere,alongwithalinktotherelatedreviewarticle,onOctober31.问题你会采用什么监测手段指导血流动力学的支持治疗?参加投票并分享你的观点。编辑的推荐意见以及相关综述将于10月31日在线发表。病例摘要我们的故事仍在继续。患者为77岁男性，既往史包括高血压和高脂血症（均控制良好），严重酗酒及轻度认知障碍。患者因乙状结肠穿孔导致粪性腹膜炎，接受了乙状结肠和直肠切除，直肠远端封闭，结肠末端造瘘手术。手术后收入ICU。(在前一次投票中，共有4748人参与，就循环支持的监测策略进行了选择，允许选择超过一种监测手段。41%的人选择进行心脏超声检查评估心脏功能，27%的人选择使用肺动脉导管进行持续监测，27%的人在机械通气过程中测定脉压差变异，51%的人测定中心静脉血氧饱和度，目标维持在70%以上。)现在，我们需要对患者的呼吸机参数进行设置。患者身高178cm，体重60kg。收入ICU时，血压较低，尿量较少。通过静脉输液和去甲肾上腺素维持动脉血压。收入ICU后24小时，患者液体正平衡2升。心脏超声检查显示左心室大小和功能正常，肺动脉导管测定PAWP11mmHg。患者镇静，使用容量控制通气。当前的呼吸机设置为，潮气量450ml，呼吸频率20bpm，FiO20.6，PEEP5cmH2O。胸片显示双侧弥漫性肺泡浸润影，动脉血气分析结果pH7.25,PaO274mmHg(9.8kPa)，PaCO255mmHg(7.3kPa)，平台压32cmH2O。答案本例患者为严重全身性感染（ARDS的已知危险因素），双侧肺泡浸润影，PaO2:FiO2200mmHg，而且血流动力学指标提示没有心源性肺水肿，因此符合ARDS的诊断标准。近年来，ARDS患者机械通气重点在于通过避免过度的肺牵张和高气道压预防呼吸机诱发肺损伤，并不强调维持正常的气体交换，这方面已经达成共识。上述策略能够降低病死率。1在一项重要的研究中，ARDSNetwork的研究者发现，与采用12ml/kg体重的对照组相比，小潮气量策略（目标潮气量为6ml/kg理想体重，平台压不超过30cmH2O）能够降低病死率。1这一研究结果与此前发表的观察资料以及小样本随机研究相同。早期ARDS的特点是重力依赖区域肺泡不张，因此潮气量分布到仍维持通气的肺组织。2至少部分不张的肺组织是“可以复张的”，提示这些肺泡能够恢复通气，从而改善气体交换，降低通气肺组织的应力。因此，人们对于其他通气策略，如使用高PEEP，3,4肺复张手法，4或俯卧位通气等，5进行研究，以复张不张肺组织，降低病死率。目前，尚无一致性的预后资料支持使用超过ARDSNetwork小潮气量研究中的PEEP水平，也不支持常规使用肺复张手法。患者接受机械通气时应当采用尽可能减少呼吸机诱发肺损伤的策略。对于本例患者，设置潮气量目标为440ml是合理的，因为尽管实际体重为60kg，但患者的理想体重为73kg（肺的大小与理想体重相关）；根据患者呼吸功能衰竭的严重程度，适度降低潮气量能够限制平台压不超过30cmH2O，增加PEEP为10cmH2O是合理的选择。近期研究显示，重症ARDS患者（定义为适宜通气下P:F比值