无创呼吸机MicrosoftPowerPoint幻灯片.

无创呼吸机的使用无创通气与有创通气有什么区别？主要区别在于连接方式不同无创通气通过鼻/面罩等非侵入性方式与病人连接有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式与病人连接实质上有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与病人的肺形成相对密闭的回路无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻/面罩、管路与病人之间形成的是非密闭的回路3广义:无创通气(Non-InvasiveVentilation,NIV)：是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气的一系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等。狭义:无创正压通气(Non-InvasivePositivePressureVentilation，NIPPV)：是目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻/面罩进行的正压通气。无创通气临床应用范围病人吸气努力流速/容量正常病理ABCD早期介入无创通气垂危有创通气上机时机拔管脱机后绝对禁忌症相对禁忌症心跳呼吸停止气道分泌物多/排痰障碍自主呼吸微弱，昏迷严重感染；肺大疱、气胸误吸可能性高极度紧张,难以配合合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病）严重呼衰：严重低氧血症（pao245mmHg,严重的酸中毒pH7.20)面部创伤/术后/畸形近期上腹部手术后胸腹部手术后创伤严重肥胖不合作上气道机械阻塞：肺癌适应症轻度呼吸衰竭呼吸衰竭前期已存在呼吸肌疲劳但未达到衰竭的标准慢性呼吸衰竭：COPDARDS早期心源性肺水肿呼吸睡眠暂停肺间质纤维化8有自发性呼吸有足够的意识来维持气道通畅有清除气道分泌物的能力可以较好的配合治疗能够较好的保持面罩的密闭性血液动力学较稳定使用程序：管路、面罩连接正确，呼吸机自检通过↓评估患者的适应症、禁忌症↓讲解使用呼吸机的重要性及配合方法↓体位：半卧位↓佩戴面罩：先适应面罩BiPAP近心端压力监测管确保输出压力的精确和稳定监测任何漏气接头的漏气量提高潮气量和漏气量的监测精度11优点缺点鼻罩死腔小(105ml)；发音、进食、咳嗽不受影响；呕吐时不易误吸；患者可随意控制是否触发呼吸机；轻症患者首选张口呼吸时易漏气，降低疗效，增加不适面罩漏气较少；血气改善较快；重症患者首选死腔大(250ml)；发音、进食、咳痰需脱开呼吸机；呕吐时易误吸；面罩内压力25cmH2O时，易发生胃肠胀气1213吸气相压力较低不易密闭易漏气死腔增大，重复呼吸局部压伤：颜面、眼睛胃肠胀气咽部发干胃内容物吸入不便于气道分泌物引流加温、加湿、FiO2调节不充分保留加温、湿化和免疫功能避免有创通气并发症避免口鼻粘膜、声带的损伤减少或避免VAP的发生保持说话、咳嗽、进食能力减少镇静剂的应用痛苦小，易接受，易撤机可间断使用、家庭使用和长期使用减少ICU费用及住院费用V60呼吸机的通气模式S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式PCV：压力控制模式AVAPS：容积控制模式Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人Timed时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于PCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人即BiPAP®呼吸机可以在一定条件下用于有创通气Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式相当于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人ContinueousPositiveAirwayPressure持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人只提供恒定的压力IPAP=EPAPPressureControl压力控制模式病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式22单纯低氧◦睡眠呼吸暂停/低通气综合征◦哮喘◦限制性胸肺疾病◦心力衰竭低氧合并CO2潴留◦COPD◦神经肌肉疾病持续气道正压CPAP双水平气道正压S/T模式23吸气相气道内正压(IPAP)：帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功；呼气相气道内正压(EPAP)：抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸。支持压力(PS)：PS=IPAP-EPAP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人的潮气量亦越大。IPAP吸气相高压EPAP呼气末正压BPM/RR后备通气频率Ti后备吸气时间RiseTime压力上升时间Vt(潮气量)：400－500mlf（频率）:12－20次/minVi（吸气流速）：40－100L/minTi（吸气时间）:0.8－1.2sFiO2（吸氧浓度）：PEEP（呼吸末正压）：3－5cmH2OI：E（吸呼比）：1：21、是决定呼吸的大小，在容量控制形式中应用2、根据理想体重给予潮气量：8～12ml/kg3、根据病人病理生理状况给予潮气量：哮喘、胸腔积液、肺叶（或全肺）切除、肺大疱、胸廓畸形4、特别指出：ARDS病人给予小潮气量：4～7ml/kg1、决定呼吸周期，Ttot=60/实际呼吸频率Ttot=Ti+Te2、设定数量取决于模式与自主呼吸的强弱对于成人，机械通气频率可设置到8～20次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。如间质肺。对于阻塞性通气功能障碍患者，应设定较慢的通气频率，如COPD。1、Ti是吸气时间，一般是0.8－1.2s２、吸呼比正常为1:2。反比呼吸为I:E》1:1～1:4呼吸机吸呼比的设置1．存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.8～1.2秒，吸呼比为1∶1.5～1∶2。阻塞性1:2，限制性1:12．对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变（血压）。3．吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。1、复张陷闭肺泡，增加气体交换的面积2、降低回心血量和血压，影响心脏舒张功能3、过高可造成肺泡外气体4、通常给予2～15cmH2OPEEP使用IPPV的一般给PEEP2~3厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需增加PEEP，一般在4~10厘米水柱，病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。1、是吸气的门槛2、有两种形式：压力触发和流量触发3、通常给予：-2cmH2O（L/min）1、范围是21%～100%，一般给予＜60%2、过高引起氧中毒：肺、眼3、初始治疗为了迅速改善缺氧，可以高氧治疗，＜2小时。通气机的参数设置需要根据病人的体重和临床情况进行。设置的决定是一个动态过程，不是一组固定的数字，需要观察病人的生理学反应。在使用通气机期间，需要不断反复调整参数设置。正确估计、预设和调节机械通气时的各项物理参数是保证有效通气的基本条件和前提，是进行最优化的气体交换和维持酸碱平衡的基础。通常根据病人的具体情况、使用者的经验和治疗情况进行选择、设置和调整恐惧、不耐受：讲解配合方法，获得患者信任，调节呼吸机模式、参数（压力、触发灵敏度、吸呼比等）口咽干燥：减少漏气，多喝水，湿化面部压伤：选着合适的面罩，采取减压措施胃肠胀气：保证氧合的情况下使用最低的压力，少说话，置胃管胃肠减压误吸：体位，避免进食过饱窒息：管道脱落或连接不妥，冷凝水，湿化液排痰障碍：鼓励排痰，摘取面罩的方法呼吸困难症状加重同步不良低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显呼吸机使用中的常见问题原因：精神紧张、鼻/面罩恐惧过度用力呼吸过早屏气EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸其它非医学因素（经济）解决方法：加强病人辅导和训练调整合适的EPAP调整合适的PS仔细查体排除禁忌症原因：精神紧张漏气过大管道积水过多机器故障解决方法：加强病人的辅导和训练调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管道是否漏气及时清除管道积水、调整合适的湿化温度维修原因：EPAP太高或太低氧源有问题吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不畅漏气量过大治疗时间不足其它措施？解决方法：适当调整EPAP水平，注意同时提高IPAP检查氧源提高吸入氧流量及时吸痰调整合适的漏气量延长治疗时间调整其它治疗措施原因：PS不够漏气量不够EPAP不够分泌物过多，排出不畅治疗时间不够合并OSA，夜间EPAP水平未调整其它治疗？解决方法：增大PS适当增大漏气量◦打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩◦IPAP低于15cmH2O时采用PEV排气阀适当调节EPAP，抵消PEEPi，减少重复呼吸及时吸痰延长治疗时间调整夜间EPAP水平调整其它治疗42除了方法本身局限性外，需要注意下列原因：1.适应证掌握不合适：由于基础疾病严重或某些特殊的基础疾病（如大气通阻塞等），NIPPV的成功率低。2、通气模式和参数设定不合理：潮气量、通气压力过低，将无法达到理想的辅助通气效果。433.患者不耐受：使得治疗时间过短或辅助通气不足，造成治疗失败。4.面罩和管道的重复呼吸：面罩本身的死腔，部分呼吸存在管道的重复呼吸，影响CO2的排出，使治疗失败。可选用低死腔的连接方法和避免管道重复呼吸可提高疗效。445.气道阻塞：由于痰液的阻塞、睡眠时上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞，均可增加气通阻力，影响通气效果。经常鼓励咳嗽，排痰和处理鼻塞。6.漏气：罩与面部之间漏气或者使用鼻罩时口漏气，会明显影响辅助通气效果和同步性。45谢谢！