案例分析题(8)

1事故案例分析题一、某化工厂泄氯事故事故经过：某化工厂急需氯气，让具有资质的运输公司到生产厂提货。装完氯气钢瓶后，连夜返回。驾驶员小张太累，让无驾驶执照的押运员小李代驾一会儿，在拐弯处翻了车，氯气钢瓶相互冲撞，有的阀门撞坏，大量氯气泄漏，小张小李逃离现场，附近村民发现后报了案，多名村民中毒死亡。请问：泄氯事故中，企业和当时人有哪些错误做法，并说明原因。答案：派出单位应对小张小李提出告戒，确保安全，因连夜返回，应该考虑驾驶员疲劳驾驶，容易发生事故，可增一名驾驶员。当事人小张小李，不能互换岗位，小张不应让无驾驶证的小李代驾。发现事故后逃离，没有立即报案，更无维持现场秩序，通知附近人员撤离。事故原因：1、氯气是剧毒化学品，在运输上有严格规定，该事故说明，运输公司安全制度不严，安全教育不够，安全责任不落实，安全知识缺乏，没有组织实施救援和采取必要措施。2、当事人缺乏安全责任心，安全意识薄弱，安全知识缺乏，擅离事故现场，违犯操作规程。二、某生产企业爆炸事故事故经过：某生产企业同时使用汽车和柴油，为运输方便，自制一个油罐车，罐内用铁板隔开，前段存放汽油，后段存放柴油，在运油中，遇电闪雷鸣，引起储罐燃烧爆炸造成人员伤亡。请指出引起该事故的错误做法。2答案：1、无资质不能私自制造危险化学品储罐。2、储罐设计制造不合理，一个储罐不能同时存放两种危险化学品。3、该储罐无防雷电，防静电装置。4、国家对危险化学品实行资质认定制度，未经资质认定，不得运输危险化学品，该企业自制油罐车，没经资质认定，不得运输危险化学品。三、某公司爆炸事故事故经过：某公司新建一个大型储罐，罐体内壁须涂刷耐腐涂料，为了节省，施工单位更换防腐漆稀料，用闪点低、易挥发有机溶剂替代。罐体内只有两个人工出口，无通风设施。专用的行灯和手持照明灯具都没有防爆功能，刷漆防腐作业接近尾声时，发生爆炸，造成多人伤亡。请指出事故发生的原因和错误做法。答案：电火花引爆了达到爆炸极限的可燃气体，导致爆炸事故的发生是事故发生的直接原因。间接原因：1、施工单位安全管理存在严重问题，安全管理制度不健全，没有制定受限空间作业规程，作业现场混乱，施工作业组织不合理，多人同时在狭小空间作业等。2、缺乏有效监管、检查措施，监理不规范，没有纠正违章作业。错误做法：1、施工单位更换稀料，使用闪点低、易挥发有机溶剂。2、没有强制通风措施，使有机溶剂挥发，积累达到了爆炸极限。33、使用非防爆型灯具，施工现场电气线路不符合安全规范要求。四、某厂中毒事故事故经过：某厂有一个地下池，池内有两个二硫化碳储罐，其中一个进料口伐门损坏，车间主任带两名工人下池检修。池上有人喊，池下无回音。立即报告厂长。厂长和多名职工赶到现场，厂长带头下池救人，随后多名职工下池。当急救中心赶来时，池下人员已中毒躺在地上，气味熏人，发现阀门已打开，二硫化碳大量泄漏。中毒人员经抢救仍有多人死亡。请指出维修和抢救人员有哪些做法不当。答案：在有可能产生有毒气体的场所进行检修作业时，未采取防护措施，且无专人监护，是发生事故的主要原因。厂长虽然救人心切，但未及时报警。救人时，没佩戴防护用品和采取防护措施，防护意识差。储存有毒物质的场所应安排专人看管、监护，并制定安全事故应急救援预案。这次事故还说明该企业安全教育不够，安全知识缺乏。安全责任不强。特别是主要负责人自身安全意识不够，缺乏安全保护措施。五、重大危险源辨识实例：某石化公司炼油厂有2台油罐，用来收储汽油、煤油。油罐的代号分别为309、310号，设309号装有煤油45吨、310号装有汽油12吨，问是否构成重大危险源？若构成重大危险源，应采取哪些防护措施。（摘自《危险化学品安全事故与管理》第310页）。参考要点：（1）根据重大危险源易燃物质标准，汽油贮存临界量为20吨，煤油贮存临界量为100吨。单元内贮存多品种危险物品时，用公式计4算：式中：q1、q2、q3……qn—每种危险物质实际存在的量。Q1、Q2、Q3…Qn—与各危险物质相对应的生产场所或贮存区的临界量。查贮存区临界量：汽油20吨；煤油100吨（摘自《重大危险源辨识》国标GB1828-2000）。求：构成重大危险源。（2）预防措施：①因汽油、煤油均属易燃物质，因此要设有灭火系统（如有一定数量的消火栓）、喷淋冷却系统（防止储罐温度过高）、消防通道等；②储水池：以备发生火灾应急之用。③监测、报警装置；以备火灾报警之用。④严格的规章制度和经过培训合格的人员进行管理。六、救援预案编写根据本单位实际情况编写一个简单的化学事故应急救援预案。参考提纲：1、说明书企业的基本情况：危化品的品名、储量；职工人数和人员分布，厂区占地面积；距厂区围墙外500m、1000m范围内的居民情况；企业重大危险源的分布情况。2、预防事故的措施：设备、设施的硬件及管理。3、组织保障、处置方案及程序：指挥机构、职责；处置方案；1332211QnqnQqQqQq105.16.045.02012100452211QqQq5处置程序。4、相关措施和要求：通讯；应急队伍的培训与演练；工程抢险抢修；现场医疗救护；社会救援。（摘自《危险化学品安全事故与管理》第298页）。七、某危险化学经营公司中毒事故事故经过：某危险化学经营公司经营范围是一般危险化学品，《危险化学品经营许可证》2006年10月30日到期，尚未申请换证。2007年4月5日，装卸工在仓库内搬运货物时，将一瓶甲苯二异氰酸酯（剧毒化学品）撞碎，导致多人中毒。请指出上述案例有哪些错误之处。答案：1、未按期换证。2、私自扩大经营范围。3、一般危险化学品和剧毒化学品不能在同一仓库存放。4、剧毒化学品要求专用仓库，单独存放。实行双人收发，双人保管制度。并将储存数量、地点及管理人员情况报当地公安和安监部门备案。八、某公司危险化学品仓库事故事故经过：某公司临时用礼堂改建危险化学品仓库，未经相关部门验收，存放二氯异氰尿酸半成品和甲基二异氰酸酯（剧毒化学品）。某日，突降暴雨，积水从门槛进入库内，将二氯异氰尿酸半成品浸湿，发生化学反应，引起剧烈放热，致使半成品自燃，剧毒化学品也燃烧爆炸，很多人灼烫中毒死亡。请问该公司在储存危险化学品过程中，有哪些错误做法。6答案：1、临时改建的危险化学品储存仓库，必须经相关部门验收合格，批准后方可使用，该公司没按有关法律要求，进行审批，属违法建设。2、该公司将剧毒化学品与一般化学品混存，属违规储存。剧毒化学品要单独存放。实行双人收发，双人保管制度。3、该公司不学法不懂法，有法不依，安全意识差，安全管理不规范，缺乏安全知识，安全规章制度不完善，安全责任不落实。九、某炼油厂铂重整装置氮气窒息事故事故经过：1996年7月25日9时30分左右，某炼油厂铂重整装置检修收尾，正在进行预加氢反应器201/1装填催化剂的准备工作。因工作需要，9时30分，陈某（操作工）根据领导临时安排，到反应器内检查（装置界区氮气线未加盲板，反应器顶部备有长管防毒面具）。陈某叫了另外一名操作工进行监护。陈某等了5分钟，另外一名操作工还没有来，陈某觉得没有必要佩戴防毒面具，就进入了反应器进行检查。随后因氮气窒息死亡。请分析事故原因并给出防范措施。1、事故原因分析（1）事故的主要原因是领导违反进设备作业的有关安全管理规定，拆装盲板的有关规定，违章指挥，停工后进装置的氮气管线未加盲板，氮气串入反应器。同时，没有落实对反应器进行氧含量分析。（2）操作工缺乏自我保护意识，没有办理进设备作业票和落实防护措施，属违章作业。进设备必须有监护人在场，其虽然喊了另一名操作工上来监护，但在监护人还未到现场，就独自一人进入反应器。反应器顶部平台上虽备有长管防毒面具，但其也没有佩戴。2、事故教训及对策7（1）严格执行进设备作业等安全管理规定，检修期工艺管线拆装盲板应制定盲板表，落实专人负责，拆装要有签字。（2）杜绝违章指挥和违章操作，进入设备等受限空间必须办理作业票。（3）加强安全教育，增强安全防护意识，提高安全技能。十、螺栓既少又短，试压爆炸事故经过：1986年3月15日19时35分，某石油化工总厂化工一厂一车间常减压装置大检修前，由核工业部第五安装处在装置东面17米外空地上对新制成的重叠式换热器进行气密性试验。换热器每台有40个螺孔，在试验时换热器B装了13个螺栓，换热器A装了17个螺栓。试压环比原封头法兰厚4.7厘米，试压环装上后仍用原螺栓。螺栓与螺母装配时两头不均匀。试压过程中，换热器（B）试压环紧固螺栓拉断，螺母脱落，管束与壳体分离。重4吨的管束向前冲出8米，把前方黄河牌载有空气压缩机的汽车大梁撞弯，冲入车底，整台汽车被横推移位2-3米；重2吨的壳体向相反方向冲出，与管束分离后飞出38.5米，碰到地桩停止；换热器A、B连接支座螺栓剪断，连接法兰短管拉断，重6吨的换热器A受壳体断开短管处喷出气体的反作用推力，整个向东南方向移位8米左右，并转向170度。现场共有9人，4人不幸死亡。请分析事故原因，提出预防措施。1、事故原因（1）操作人员严重违反国家劳动总局颁发的《压力容器安全监察规程》关于“耐压试验和气密试验时，各部位的紧固螺栓必须装配齐全”的规定。同时，由于试压环比原封头法兰厚4.7厘米，试压环装上后仍用原螺栓，螺栓与螺母装配时两头不均匀，造成螺栓与螺母的8连接长度不够。（2）本次事故反映出该厂在设备基础管理工作中有薄弱环节，现场管理不到位。（3）设备试压时缺乏严密的组织和严格的程序。2、预防措施（1）设备操作要严格执行《压力容器安全监察规程》的相关规定，时刻牢记安全无小事，不能凭经验行事。（2）加强设备基础管理，消除薄弱环节。（3）设备操作时要有严密的组织和严格的程序，强化现场监督管理。十一、某原油罐着火爆炸事故事故经过：1989年8月12日9时55分，某原油库2.3万立方米的5号混凝土油罐突然爆炸起火，燃烧了4个多小时后，热量使得罐底部的积水、原油中的乳化水以及灭火时泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，喷向空中，撒落四周地面。下午3时左右，喷溅的油火点燃了位于东南方向相距5号油罐37米处的另一座相同结构的4号油罐顶部的泄漏油气层，引起爆炸。炸飞的4号罐顶混凝土碎块将相邻30米处的1号、2号和3号金属油罐顶部震裂，造成汽油外漏。约1分钟后，5号罐喷溅的油火又先后点燃了3号、2号和1号油罐的外漏油，引起爆燃，整个老罐区陷入一片火海。失控的外溢原油像火山喷发出的岩浆，在地面上四处流淌。大火分成三股：一部分油火翻过5号罐北侧1米高的矮墙，进入全套引进日本工艺装备的新罐区的1号、2号、6号浮顶式金属罐的四周，2号罐壁隔热钢板很快被烧红；另一部分油火沿着地下管沟流淌，汇同输油管网外溢原油形成地下火网；还有一部分油火向北，从生产区的消防泵房一直烧到车库、化验室和9锅炉房，向东从变电站一直引烧到泵房、计量站、加热炉。部分外溢原油造成了海洋严重污染。事故发生后，先后排除了人为破坏、明火作业、静电引爆等因素和实测避雷针接地良好。据当时的气象情况和有关人员的证词，发现当时该地区为雷雨天气。请分析事故原因和应吸取的深刻教训1、事故原因分析由于非金属油罐本身存在的缺陷，遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。2、吸取事故教训，采取防范措施。（1）认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，要把防雷、防爆、防火工作放在头等重要位置，建立健全针对性强、防范措施可行、确实解决问题的规章制度。（2）对油品储、运建设工程项目进行决策时，应当对包括社会环境、安全消防在内的各种因素进行全面论证和评价，要坚决实行安全、卫生设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投产的制度。（3）严格保证工程质量，把隐患消灭在投产之前。（4）逐步淘汰非金属油罐，今后不再建造此类油罐。对尚在使用的非金属油罐，研究和采取较可靠的防范措施。提高对感应雷电的屏蔽能力，减少油气泄漏。同时，组织力量对其进行技术鉴定，明确大修周期和报废年限，划分危险等级，分期分批予以报废。（5）研究改进油库区防雷、防火、防地震、防污染系统；采用新技术、高技术，建立自动检测报警联防网络，提高油库自防自救能力。（6）强化职工安全意识，克服麻痹思