咸阳市城镇居民基本医疗保险实施细则

1咸阳市城镇居民基本医疗保险实施细则（修订版）（2012年11月21日）总则第一条根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号），《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发〔2008〕119号）、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），《陕西省人民政府关于贯彻〈国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见〉的实施意见》（陕政发〔2007〕34号）等文件精神，结合我市实际，制定本细则。第二条城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则：（一）自愿参保，政府补助；（二）医疗保障待遇与筹资水平相适应；（三）重点保障住院和门诊大病医疗需求，兼顾门诊；（四）与城镇职工基本医疗保险制度相衔接。参保与缴费第三条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹。第四条咸阳市城镇居民基本医疗保险参保范围：2（一）未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的18周岁以上的城镇非从业居民。（二）新生儿、婴幼儿、学龄前儿童、中小学生、中专、技校学生。（三）统筹区内各类全日制普通高等学校（包括民办高校、独立学院、成人院校）、科研院所（以下统称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生（不含在职本专科生和研究生）。（四）统筹区内的国有关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险确有困难的，由市人民政府报经省人民政府批准后，可参加城镇居民基本医疗保险。（五）原城镇集体企业没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员、下岗失业人员和进城务工且未参加新型农村合作医疗的农民工，可参加城镇居民基本医疗保险。（六）灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。（七）参加城镇职工基本医疗保险的各类人员，原则上不得转入或重新参加城镇居民基本医疗保险；参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后，应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险，并退出城镇居民基本医疗保险。（八）其他按规定应参加城镇居民基本医疗保险的人员。3第五条城镇居民（大、中专、技校学生除外）按自然年度缴纳基本医疗保险费，每年9月1日至次年2月底为次年度城镇居民基本医疗保险缴费期。大、中专、技校学生按学年缴费，每年9月1日至次年2月底为该学年度基本医疗保险缴费期。未在缴费期缴纳年度医疗保险费的，应缴纳个人缴费部分及财政补助部分。2013年2月底前新参保的城镇居民只需缴纳2013年度个人缴费部分，以后每年2月底前新参保的城镇居民，除缴纳当年度个人缴费部分外，还需补缴从2013年开始的每年度的个人缴费部分及财政补助部分。2013年2月底以后新参保的城镇居民需缴纳2013年度个人缴费部分及财政补助部分，以后每年2月底后新参保的城镇居民，均需缴纳当年度及从2013年开始的每年度的个人缴费部分及财政补助部分。新生儿、婴幼儿在出生年度至次年2月底前参加城镇居民基本医疗保险的，只缴纳年度个人缴费部分。2013年以前已参保城镇居民中途断保的可以补缴自2008年开始至2012年的个人缴费部分及财政补助部分，补费期间计算缴费年限；也可以选择不补缴中断年度的医疗保险费用，但不计算缴费年限；42013年开始参保中途断保的在参保年度2月底前办理续保手续的除缴纳当年度个人缴费部分外需补缴中断年度个人缴费部分及财政补助部分；在参保年度2月底后办理续保手续的需缴纳当年度及中断年度个人缴费部分及财政补助部分，补费期间连续计算缴费年限。其中低保、重度残疾、低收入家庭18周岁以下、60周岁以上的参保城镇居民补缴个人缴费部分及财政补助部分的50%。第六条参保城镇居民已缴纳次年医疗保险费，在当年12月31日前（含12月31日）死亡的，由其家属持死亡户口注销证明，于60日内到参保所属医疗保险经办机构办理个人已缴纳的次年医疗保险费退费手续。第七条参保年度内被本市以外大中专院校录取、参军或就业的学生，当年缴纳的医疗保险费不予退还。参保年度内稳定就业并参加了城镇职工基本医疗保险的参保居民当年缴纳的城镇居民基本医疗保险费不予退还。第八条咸阳市城镇居民基本医疗保险首次参保时须提供以下资料：（一）居民身份证（18周岁以下无身份证的提供身份证号码）。（二）低保人员提供上月由民政部门发放的领取城市居民最低生活保障金存折、本人身份证。5（三）重度残疾人提供二级以上《中华人民共和国残疾人证》、本人身份证（18周岁以下无身份证的提供身份证号码）。（四）三无人员（即同时具备无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人三个条件，下同）提供本人身份证、社区、街道（乡镇）、县市区民政部门出具的证明。（五）低收入家庭18周岁以下（含18周岁）、60周岁以上（含60周岁）的参保人员提供本人身份证（18周岁以下无身份证的提供身份证号码）、社区、街道（乡镇）、县市区民政部门审核的低收入证明。（六）丧失劳动能力的残疾人提供《中华人民共和国残疾人证》、本人身份证、社区、街道（乡镇）、县市区民政部门审核的证明。（七）统筹区内的大、中专、技校学生，由学校统一组织，提供集体户口簿（卡）、学籍证明等相关资料。（八）参保人员近期二寸免冠证件照片1张（三岁以下婴幼儿提供1张二寸母子或父子照片）。上述（二）、（三）、（四）、（五）、（六）类人员参保前公示一周，无异议后提供公示证明。第九条新参保居民参保时，应填写《咸阳市城镇居民基本医疗保险参保登记表》，并由工作人员审核参保人员资格，符合条件者准予登记。6第十条参保登记结束后，城镇居民缴纳基本医疗保险费。第十一条医疗保险经办机构收悉新参保人员缴费信息后，在30日内，为其制卡，通知参保居民领取医疗保险卡（社会保障卡）。大、中专、技校学生由学校统一按上述程序办理。第十二条城镇居民续保缴费时需提供医疗保险卡（社会保障卡），以下人员续保缴费时应提供：（一）低保人员须提供续保缴费上月领取低保金发放存折。（二）低收入家庭18周岁以下（含18周岁）、60周岁以上（含60周岁）的老年人提供本人身份证（无身份证的提供身份证号码）、社区、街道（乡镇）、县市区民政部门审核的低收入证明。（三）重度残疾人提供二级以上《中华人民共和国残疾人证》、本人身份证（无身份证的提供身份证号码）。（四）三无人员提供本人身份证（无身份证的提供身份证号码）、社区、街道（乡镇）、县市区民政部门出具的证明。（五）丧失劳动能力的残疾人提供《中华人民共和国残疾人证》、本人身份证（无身份证的提供身份证号码）、社区、街道（乡镇）、县市区民政部门审核的证明。7第十三条2013年咸阳市城镇居民参加基本医疗保险的缴费标准：（一）城镇非从业居民（18周岁以上）个人缴费分为两档，由参保居民自愿选择。其中：Ⅰ档：个人缴纳65元/年；Ⅱ档：个人缴纳160元/年。其中，低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老人自愿选择I档的，个人不缴费；选择Ⅱ档的，个人缴纳100元/年；丧失劳动能力的残疾人和“三无”人员个人不缴费，按Ⅱ档缴费标准筹集，以上相应档次个人缴费不足部分由政府差额或全额给予补助，从城市医疗救助资金中列支。（二）0-18周岁（含大、中专、技校学生）参保人员个人缴纳20元/年。其中，低保对象、低收入家庭、重度残疾的大中小学阶段的学生、少年儿童个人不缴费，由政府全额给予补助，从城市医疗救助资金中列支。第十四条18周岁以上参保城镇居民按照所选择的缴费档次缴费后缴费所属年度内不能变更。第十五条咸阳市城镇居民基本医疗保险基金按照“收支两条线”的规定，实行财政专户管理，单独建帐核算，封闭运行。住院基本医疗保险待遇8第十六条参保城镇居民按照不同缴费档次享受相应的医疗保险待遇。按Ⅰ档标准缴费的，享受Ⅰ档医疗保险待遇（0-18周岁参保城镇居民享受Ⅰ档医疗保险待遇）；按Ⅱ档标准缴费的，享受Ⅱ档医疗保险待遇。第十七条基本医疗保险用药统一执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）（以下简称《药品目录》）。《药品目录》中的甲类药品费用按基本医疗保险政策规定支付，乙类药品费用参保城镇居民个人先自付比例为5%（门诊特殊病除外）。中药饮片及药材费用除基本医疗保险基金不予支付外，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。第十八条材料费用由参保城镇居民个人先自付20%后，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付（病种支付疾病、门诊血液透析及滤过除外）。第十九条参保城镇居民行1000元以上符合政策规定的大型医疗检查项目费用，参保城镇居民按下表比例先行自付后，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付（非分段计算）：检查费（元）个人先自付比例（%）1000—3000（含3000）203000-8000（含8000）308000以上40第二十条参保城镇居民在市级统筹地区内住院因病情需要行1000元以上的大型医疗检查项目须由定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议，出具病情摘要，经定点医疗机构医保负责人审批后方可进行。确系急诊可先检查，三日内补办手续（节假日顺延）。9第二十一条医疗服务设施（床位费）可纳入医疗保险支付范围的最高标准确定为：三级20元/床﹒日；二级12元/床.日；一级（含社区卫生服务中心）8元/床.日；社区卫生服务中心6元/床.日。第二十二条以下条款中除病种支付疾病、艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植、学生儿童先天性心脏病、单病种支付疾病（仅限市级统筹地区）、精神疾病、结核病外均为普通疾病。第二十三条市级统筹地区、异地人员普通病住院起付标准金按定点医疗机构级别设定，具体标准如下：（一）0-18周岁（含大、中专、技校学生）参保城镇居民住院起付标准金为：定点医疗机构级别起付标准金（元）三级400二级180一级90社区卫生服务中心50（二）18周岁以上参保城镇居民的住院起付标准金为：定点医疗机构级别起付标准金（元）三级800二级300一级160社区卫生服务中心10010第二十四条参保城镇居民在市级统筹地区因患普通疾病在定点医疗机构每一次住院可纳入基本医疗保险支付的医疗费用总额在起付标准金以上、基本医疗保险基金年最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险基金和参保城镇居民按下表规定的比例分担：缴费档次定点医疗机构级别基本医疗保险基金支付比例（%）个人自付比例（%）Ⅰ档三级6535二级8020一级、社区卫生服务中心8515Ⅱ档三级7030二级8515一级、社区卫生服务中心9010第二十五条恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎、应用立体定向放射装置（γ—刀、X—刀）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、进行器官（终末期肾病器官移植除外）、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管（冠状动脉搭桥术除外）、骨、骨髓移植、置换、心脏激光打孔、细胞免疫疗法和中子治疗项目、介入治疗（心脏支架置入及冠状动脉造影术除外）、射频消融（心脏射频消融除外）、新生儿败血症、新生儿溶血病、新生儿肺炎、新生儿窒息、低出生体重儿、新生儿黄疸、支气管肺炎（14周岁以下）、先天性心脏病合并肺动脉高压（18周岁以上）在市级统筹地区定点医疗机构住院治疗可纳入医疗保险支付范围的费用11按下表规定实行三方分担（上述所属病种或治疗简称单病种支付疾病）：Ⅰ档：定点医疗机构级别基本医疗保险基金支付比例（%）个人自付比例（%）定点医疗机构承担比例（%）三级60328二级72226一级、社区卫生服务中心78193Ⅱ档：定点医疗机构级别基本医疗保险基金支付比例（%）个人自付比例（%）定点医疗机构承担比例（%）三级65278二级77176一级、社区卫生服务中心87103第二十六条终末期肾病器官移植、艾滋病机会性感染、学生儿童先天性心脏病可纳入医疗保险支付范围费用基本医疗保险基金支付比例为：Ⅰ档70%，Ⅱ档80%。（市级统筹地区、转院及异地急诊住院均执行此标准）。12第二十七条参保城镇居民（按Ⅰ档标准缴费的）患下列疾病（简称病种支付疾病）住院治疗下表规定的标准支付：医院等级费用限额病种名称三级医院二级医院一级医院社区卫生服务中心医疗费用限额（元）基金支付限额（元）个人自付（元）医疗费用限额（元）基金支付限