商业健康保险与中国医改： 几个基本理念

1商业健康保险与中国医改：几个基本理念郑伟北京大学经济学院风险管理与保险学系北京大学中国保险与社会保障研究中心（CCISSR）2问题（1）商业健康保险在国家医疗保障体系中的角色定位究竟是什么？如何看待商业健康保险的利润动机？（2）医疗保障改革领域是否有可资借鉴的国际经验？公共部门和私人部门之间应当是一种什么样的关系？（3）如何看待商业健康保险的核心价值？（4）如何看待商业健康保险市场的专业监管？（5）医疗保障改革成功的关键是什么？3（1）角色定位•商业健康保险是国家医疗保障体系的“阀式稳定器”。•从国际经验看，商业健康保险在国家医疗保障体系中虽然份额不大，但却是十分重要的稳定器，使基本医疗保障体系承受的许多压力得以释放或缓解，起到“调压阀”的作用。•新医改方案：商业保险机构可以开发适应不同需要的健康保险产品，可以满足多样化的健康需求。•因此，商业健康保险在国家医疗保障体系中的角色定位，不应仅为“补充”，而且应是“重要组成”，是“调压阀”，是“稳定器”。4（1）角色定位•商业保险存在与生俱来的利润动机，是否应该允许其成为国家医疗保障体系的“重要组成”？•商业健康保险的利润动机不应成为遭到排斥的理由–追求利润无可非议•看不见的手–完全依靠政府举办未必成功•20世纪90年代，“举办农村社会养老保险，是排除商业保险利润动机、由政府主持为农民谋利益的行动”–政府举办同样需要成本，而且弹性较小•机构、人员、经费5（2）国际经验•“公私合作”是解决医疗保障改革难题的一剂良方。•以“公私合作”（PPP）解决医疗保障改革难题，是当前国际医疗保障改革领域的一个基本共识。•温家宝（2010）–“把应该由社会和市场发挥作用的真正交给社会和市场。……各项社会事业都应当区分‘基本’和‘非基本’。‘非基本’的社会事业交给社会和市场，通过发展相关产业，满足多层次、个性化的需求，政府要履行监管责任。……对此，思想要解放一点，胆子要大一点，步子要快一点。”–两个“政府”•替代市场的政府•监管市场的政府6（2）国际经验•温家宝（2010）–“要逐步做到凡适合面向市场购买的基本公共服务，都采取购买服务的方式；不适合或不具备条件购买服务的，再由政府直接提供。……政府择优为人民群众购买服务，基本公共服务领域就会逐步形成有序竞争和多元化参与的局面。这样就能有效动员和综合利用社会资源来加强和改善基本公共服务，提高服务质量和效率。”•可见，不仅在“补充医疗保障”领域需要私营部门进入并直接提供相应的产品和服务，而且在“基本医疗保障”领域（包括新农合、城镇职工、城镇居民基本医疗等），也应积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。7（3）核心价值•商业健康保险应当成为实现多方共赢的“价值创造者”。•商业健康保险参与国家医疗保障体系建设，其核心价值在于成为“价值创造者”，而不是“分一杯羹者”，不是为了与参保人、政府和医疗机构争夺利益，而是要实现多方共赢。•从近几年保险业参与医疗保障体系建设的实践看，如果制度设计得当，可以实现参保人、政府、医疗机构和保险公司的四方共赢。8（3）核心价值•通过商业健康保险，可以：–提高参保人的保障程度–降低政府机构的负担，提高政府管理效率和服务水平–规范医疗行为，合理利用医疗资源–促进保险公司发展•此外，商业健康保险还可以考虑成为与多个政府部门技术系统对接的专业“枢纽站”，将分散割裂的资源整合起来，目前，城镇职工和城镇居民医保、新农合、医疗救助，分别归属人力资源和社会保障部、卫生部和民政部管理，相对割裂。9（4）市场监管•商业健康保险市场需要更加严格的专业监管。•健康保险与一般的人身保险（典型如人寿保险）相比，较为复杂–多次；多程度；医学定义；三方博弈•健康保险涉及敏感民生问题–尊重和拯救生命；社会正义•如果监管不当，商业健康保险的逐利性可能损害公平–市场失灵；“撇脂”行为；–公私合作不损公平的前提条件：制度设计得当、产品设计得当、监管安排得当。•保险监管的定位应明确为保护消费者利益。–不应强调对保险业利益的保护，监管机构不必担心“家丑被揭”，而是应当鼓励“社会揭丑”，甚至勇于“自揭家丑”。10（5）改革关键•超越部门利益是医疗保障改革成功的关键。•对于商业健康保险，进而对整个医疗保障改革，我们需要一种超越部门利益的战略思维、制度安排和协调机制。•战略思维–对于发展商业健康保险的目的，我们要有一个正确的认识：商业健康保险缺失的医疗保障体系不是完善的医疗保障体系，保险业不完善的市场经济不是完善的市场经济。11（5）改革关键•制度安排–商业健康保险有其功能边界，应当与其他制度配合才能更好地发挥作用，特别是国家基本医疗保障制度（包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等）。•协调机制–商业健康保险在业务上归保险监管部门管理，但在发展中不可避免地需与国家的发展改革、卫生、财政、人力资源和社会保障、食品药品监管等部门发生联系。–应当将这些部门利益服从于更高的国家和社会利益。–对于商业健康保险以及整个医疗保障改革，需要在国务院深化医药卫生体制改革领导小组的框架下，建立更加有效的超越部门利益的协调机制。12小结•商业健康保险是国家医疗保障体系的重要组成。•在实施国家医改战略的过程中，我们应当充分认识商业健康保险的角色和作用，正确处理政府与市场的关系，平衡把握商业健康保险市场发展与监管的关系，并且妥善协调相关部门的利益冲突。