死亡与尸体现象(第四节常见损伤与鉴定)

第四节常见损伤及鉴定颅脑损伤一、概述颅脑损伤是一种常见外伤，约占全身各部位损伤总数的20％，其发生率仅次于四肢损伤，占第二位，但是死亡率却居首位。颅脑损伤是临床法医学研究的重要内容。颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤及脑损伤，三者均可独立发生，或者合并存在。（一）颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类主要是以外伤后头皮、颅骨、硬脑膜和大脑是否完整或者向外界开放，分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤两大类。1.开放性颅脑损伤的分类（二）颅脑损伤的机制1.闭合性颅脑损伤(1)直接暴力造成的颅脑损伤1）致伤方式及特点①加速性损伤（injuryofacceleration）：头部静止时，突然被运动的物体如木棒、铁器、石块等打击，致使头部由静止状态转变为快速朝着外力作用的方向运动所造成的脑损伤，称为加速性脑损伤。在这种受力的方式下，暴力可以使着力点处的头皮、颅骨和脑组织产生损伤，这种损伤称为冲击点损伤（coupinjury），而暴力作用的对侧所产生的脑损伤称为对冲性损伤（contrecoupinjury）。当头部于静止状态受击时，由于头部连接颈部和躯干，使其沿暴力方向运动的范围受到一定限制，暴力不能借助头部运动而得到相应的衰减，这样，受击部位承受的力量较大，造成颅骨变形以致发生骨折者比较常见。故冲击点发生的脑损伤多较严重，除脑皮质挫裂伤外，脑白质亦常被累及。而对冲部位则由于头部受颈和躯干的固定和由于颅内变形或骨折暴力受到衰减，故对冲侧的脑部在颅腔内运动范围也受到限制，桥静脉撕裂的机会较少，脑表面与颅内粗糙面或骨嵴摩擦和撞击的范围也较小，故对冲部位脑损伤较轻，这是一般加速性脑损伤的特点。但拳击致伤时却有一定的不同，当一拳击运动员被另一运动员带软拳具的拳所击中时，受击局部不易造成颅骨变形或骨折，故而未能衰减暴力的能量，使受击者头部移动范围较大，故受击部位下面的脑损伤较轻，而对冲侧脑部可发生桥静脉撕裂而产生急性硬脑膜下血肿，如诊断和手术延迟，亦可致命。②减速性损伤（injuryofdeceleration）：因跌倒或高处坠落头部触撞某物体时，伤员头部是在运动中突然撞击物体而停止，这种方式所造成的脑损伤，称为减速性脑损伤。脑损伤的分布，既可发生于着力部位，也可发生于对冲部位，即冲击点伤和对冲伤常同时发生。脑损伤发生的机理，当头部以较高的速度运动中，突然触碰物体而停止，在颅骨停止运动的瞬间，脑因惯性作用仍继续向前运动。着力点处脑表面与颅骨内板相冲撞同时由于着力点处颅骨暂时变形或骨折内陷，造成着力点下面脑组织损伤，即冲击点伤；着力的对侧即对冲部位，由于全脑向着力侧大块运动（massmovement），对冲部位的脑底面与颅前窝和颅中窝底凹凸不平的骨嵴相摩擦，脑表面与骨突起部分冲撞，产生对冲性脑损伤，亦可发生脑表面注入静脉窦的桥静脉撕裂。此型伤的特点是冲击点伤和对冲伤均较严重，甚至对冲伤更为严重。③挤压性损伤（squeezeorcrushinjury）：两个相对方向的暴力同时作用于头部而致伤，见于头部在两物体中间受挤压，例如，头在两扇门或拉门与门框之间受挤压，婴儿头被产钳或工人头被机械钳所夹挤等。另外，倒地时头部被车轮轧过亦属此类损伤性质。当暴力从两个相对的方向向颅腔中心集中时，除两着力部位由于颅骨变形或骨折造成脑损伤外，脑的中线结构损伤亦较严重。脑干受到两侧暴力作用的挤压向下移位，中脑嵌于小脑幕裂孔和延髓嵌入枕大孔而致伤。此外，当两颞部受挤压时，暴力可以从两颞向颅底中部集中，继而又沿蝶鞍和斜坡两侧的裂隙和骨孔呈弓形分散，造成颅底多发性骨折，可以产生多条颅神经、交感神经和颈内动脉等结构损伤。临床症状表现为一侧或两侧多发性颅神经（II～XII）损伤，以及Horner综合征和偏瘫、四肢瘫等。④旋转性损伤（injuryofrotation）：暴力作用的方向不通过头部的中心，常使头部产生前屈、后伸、向左或向右倾斜的旋转运动，脑损伤情况，除包括脑表面与颅骨内面因运动启动的先后不同产生摩擦致外伤，脑组织深层与浅层之间运动速度快慢不同，大脑半球的上部与下部，前部与后部，左侧与右侧的运动方向不同，致使脑内部结构产生扭曲（distorsion）和剪切（shearstrain）性损伤。2）冲击性损伤和对冲性损伤的机制①冲击点损伤（coupinjury）：在暴力作用部位发生的脑损伤。产生原因主要是颅骨着力后，瞬时发生的内弯变形或骨折，冲击其下方脑组织所造成的损伤。一般如暴力大小相同，物体与头部接触面积小的较接触面积大的容易产生冲击点的脑挫裂伤。当头部受击时，头部处于固定状态者较头部能移动者其冲击点的脑损伤严重。着力部位颅骨有无骨折与冲击点脑损伤的轻重也有一定关系，一般认为，冲击处有骨折者较无骨折者脑损为严重。有线形骨折者，不仅在冲击点发生脑挫裂伤，而且在骨折线延伸的部位也可见到脑损伤。颅骨发生凹陷骨折时，陷入的骨折片常刺破硬脑膜进入脑组织内，造成局限性的脑挫裂伤。②对冲性损伤（contre-coupinjury）：为暴力作用的对冲部位产生的脑损伤。以枕部着力的减速伤时，产生对冲性脑损伤最为多见，这是由于此损伤方式缺乏伤员自身的保护，当枕部接触物体时，冲击点处作用力量大，对冲部位脑向冲击点方向移动范围也大，脑在颅前窝底和颅中窝底凹凸不平的骨面上滑动，脑底面常产生严重的挫裂伤，额叶底面常见到失活的脑组织；其次为头侧方着力的减速伤，对冲侧的额叶在颅前窝底，颞叶在颅中窝底和蝶骨嵴处滑动和冲撞而致伤；而前额部着力的减速伤，对冲伤则很少见，因枕叶下面在光滑的小脑幕上滑动，故不易产生损伤。此外，还有人提出中间冲击伤（intermediatecoupinjury），即在着力部位与对冲部位的中间区域，脑皮质亦可见到挫裂伤，称为中间冲击伤，这是由于头部着力后所产生的直线或旋转运动中，在其中间区域脑表面与颅骨不平的内板相摩擦和冲撞的后果。表示外力作用的方向；表示脑损伤部位图4-1头颅受作用部位与发生脑损伤的关系(2)间接暴力造成的颅脑损伤间接暴力造成的颅脑损伤是指外力作用于身体其他部位，通过传递后，外力到达头部所引起的颅脑损伤。1）外力作用于足部或者臀部，经过脊柱传导而到达头部，造成颅脑损伤。常见的有高坠伤。2）外力作用于胸部，致使胸腔内压力突然增高，通过血液冲击上腔静脉，将外力沿血管传递到颅内、颅外血管，造成颅内、颅外的广泛性点状出血。此类损伤常见于意外灾害事故、交通事故、高压气浪冲击等外力较为强大的情况。如房屋倒塌时，致使伤者胸部受压，头部虽然未受到直接打击，但是外力可沿着上腔静脉传至头部，从而造成颅脑损伤。此种损伤由于远离外力作用部位而容易被忽视，因此法医鉴定时应引起注意。3）外力作用于躯体，致使躯体突然产生加速性或者减速性运动，此时由于惯性的作用，头部的运动常常落后于躯体，可以引起头部与颈部交界处发生强烈的过伸或者过屈动作，或者是先过伸随后又过屈。这样不但可以造成颅颈交界处的韧带、关节、骨与脊髓的损伤，还可以使大脑在颅内产生大块旋转性移动，造成脑的损伤。2.开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤是指头部受外力作用后致使颅骨与硬脑膜破裂，颅腔与外界间接或者直接相通的损伤，如果仅有头皮软组织和颅骨的破裂，而硬脑膜完整，则不属于开放性颅脑损伤。开放性颅脑损伤系致伤物直接打击头部所致，因此其形成脑损伤的致伤机理较为简单，在此不再作陈述。总之，暴力直接作用于头部所造成的脑损伤，其主要的致伤机理有：1）颅骨变形（包括有骨折或无骨折）冲击下方的脑组织，或骨折片陷入造成局部的脑裂伤；2）脑直线运动所产生的冲击点和对冲性脑损伤；3）脑旋转运动所产生的脑表面挫裂伤和脑内部结构之间的扭曲和剪力性损伤。这三类损伤往往不是独立存在，常常是两种或三种损伤同时发生。二、头皮损伤头皮损伤是最常见的颅脑损伤。一般情况下，法医学鉴定中头皮损伤的重要性往往不在损伤的本身，而是在于以下几个方面：(1)头皮损伤是外力直接作用的证据，不同类型的头皮损伤对判定致伤物及外力作用的方向具有重要的作用，有些情况下，留存于损伤部位的致伤物的碎屑可以作为确定致伤物的直接证据。(2)头皮损伤往往合并有不同程度的颅骨或者脑的损伤，尤其是合并有脑损伤的患者，对其预后和将来的损伤程度评定有着重要意义。(3)头皮损伤部位对外力作用的方向、大小有提示作用，可以为判定颅内损伤情况提供帮助。头皮损伤一般分为擦伤、挫伤、裂伤及头皮血肿。一般情况下，头皮的擦伤、挫伤除对致伤物判定、外力作用的方向与大小有意义外，对损伤程度的判定较为简单，也不会引起争议。而对头皮裂伤及血肿的鉴定往往由于认识的不同、临床诊断的不同而容易产生分歧，因此，本文重点对此进行讨论。(一）头皮裂伤1.现行的《人体轻伤鉴定标准》（试行）第六条规定：“头皮锐器创口累计长度达8厘米，儿童达6厘米；钝器创口累计长度达6厘米，儿童达4厘米”时，其损伤程度属轻伤。临床医学认为，只要头皮组织断裂就可以称为头皮裂伤，其程度深浅不一。法医学上，对裂伤一般是用“创”来描述的，有关“创”的判定是具有严格的标准的，即“作用于人的暴力超过皮肤弹性限度，使皮肤、皮下组织甚至血管和神经、肌肉都发生断裂者才称为创，创应该包括创口、创角、创缘、创壁、创底、创腔”。2.法医学鉴定有关头皮创口的法医学鉴定应注意以下三点，一是应以经过临床清创缝合者方能以此条款来衡量；其次是鉴定时应注意侦察机关对致伤物的认定问题，对致伤物清楚的案例，可依据具体条款做出评定，在致伤物不清楚时，可分别针对锐器创和钝器创作出是否属轻伤的认定。三是针对瘢痕时的鉴定问题，在许多头皮损伤法医鉴定的案例，鉴定人所面临的都是损伤愈合后的瘢痕，其中大部分可以根据瘢痕的长度推算出损伤当时的创口长度，容易做出鉴定结果。而对其中一部分“临界”长度的瘢痕，如头皮单个锐器创口瘢痕长度为7.8厘米，或者单个钝器创口长度为5.8厘米时，如何判定其损伤当时的创口长度则经常引起争议。有人认为在此种情况下，法医可以依据鉴定材料不足，不出具其是否属于“轻伤”的结论；有人则认为应根据有关研究文献推算出损伤当时的创口长度，但是具体依据那个研究结果尚无具体规定，据此推断可能无法定依据。有人曾对860例皮肤裂创伤口与瘢痕（伤后3个月时测量）形成的关系进行了分析，发现有97.67％的创口较新鲜伤口缩短，其中瘢痕缩短在0.5cm以内的占90.1％，短缩的范围局限在0.3～0.5cm之间，头面部及四肢的皮肤创口愈合后瘢痕收缩较躯干部明显，青壮年人瘢痕收缩较老年人明显，性别差别不明显。法医鉴定时应注意有关瘢痕收缩的情况。由于皮肤创口瘢痕长度在伤后3个月就基本达到稳定状态，因此，针对以瘢痕长度作为衡量标准的损伤，一般应在伤后3个月以后进行。（二）头皮血肿1.概述头皮血肿多是由于钝器打击所致，常在外力作用后立即发生。按照血肿出现的的部位，分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。皮下血肿体积较小，直径一般不超过3cm，质地较硬。帽状腱膜下血肿因为帽状腱膜层组织结构疏松，往往扩展面积较大，因而血肿可蔓延至全头部，在一些年老体弱者或者小孩甚至可以导致失血性休克或贫血。骨膜下血肿较为少见，常由较大外力作用引起，多见于颅骨受损后，其特点是局限于某一单块颅骨范围以内，以骨缝为界限。2.法医学鉴定临床法医学中，头皮血肿有两种意义，一是指示着外力作用点，二是对判定致伤物有意义。现行的《人体轻伤鉴定标准》（试行）第五条规定，“帽状腱膜下血肿”属轻伤，因此，针对头皮血肿，对临床诊断的帽状腱膜下血肿应注意鉴别。一般来说，帽状腱膜下血肿具有出血范围广、头皮触之有波动感、吸收相对缓慢等特点。三、颅骨骨折对颅骨骨折的患者，临床应注意以下几个方面，首先，如果确有颅骨骨折存在，说明颅骨所受的外力相当强大，容易并发脑膜、脑组织和血管、神经的损伤；其次，凹陷性颅骨骨折常常可以导致大脑局部受损、受压，因而成为脑挫伤、肢体瘫痪等的主要原因，也是后期并发癫痫的根源之一；第三，在开放性颅骨骨折，可以继发颅内感染，导致脑脓肿、脑膜炎等严重后果。除此之外，法医学上，颅骨骨折常常对判定致伤物和致伤方式有意义。颅骨骨折可以分为颅盖骨骨折和颅底骨折两种类型。（一）颅