汕头市新生儿疾病筛查工作实施方案

1汕头市新生儿疾病筛查工作实施方案（试行）附件附件：1、汕头市新生儿疾病筛查采血卡（式样）2、汕头市新生儿疾病筛查登记回执3、汕头市新生儿遗传代谢病筛查工作流程图4、标本送检和结果报告流程5、筛查阳性病例召回及治疗流程6、新生儿遗传代谢病筛查知情同意书7、新生儿听力筛查知情同意书8、汕头市新生儿疾病筛查登记表9、汕头市新生儿疾病筛查月报表10、汕头市新生儿疾病筛查质量反馈表2附件1（式样）34附件2汕头市新生儿疾病筛查登记卡母亲姓名：住院号：出生日期：年月日采血日期：年月日联系电话：采血编号：网报编号：采血单位：填写日期：年月日（市新生儿筛查中心地址：汕头市中平街15号汕头市妇幼保健院新一楼邮编：515041电话：88566860）…………………………………………………………………………………………汕头市新生儿疾病筛查回执母亲姓名：住院号：出生日期：年月日采血日期：年月日采血编号：网报编号：采血单位：填写日期：年月日（每周一凭采血编号或网报编号加上母亲姓名登录汕头市妇幼保健院筛查网络自助查询结果网址：市新生儿筛查中心地址：汕头市中平街15号汕头市妇幼保健院新一楼邮编：515041电话：88566860）5附件3汕头市新生儿遗传代谢病筛查工作流程图检测结果采血检测追踪随访确诊治疗开展新生儿疾病筛查健康教育，签署知情同意书同意筛查不同意筛查足跟采血制成采血卡血样标本足跟采血制成滤纸干血片告知疾病可能导致的不良后果，并签字后果，并签字备案送市新筛中心检测阳性结果阴性结果召回复查确诊试验确诊排除治疗随访定期常规儿童保健体检6附件4标本送检和结果报告流程筛查阴性结果筛查阳性结果（标本检测、报告结果）采血单位标本采集、采血卡填写信息录入、登记送检市新生儿筛查中心网络查询打印（采血单位执行）报告单签名寄送（市筛查中心执行）7附件5筛查阳性病例召回及治疗流程（筛查阳性病例）寄发报告单电话通知协助电话通知召回重新采血反馈通知治疗随访（确诊试验）市新生儿筛查中心采血单位新生儿及监护人市新生儿筛查中心确诊阴性病例确诊阳性病例8附件6新生儿遗传代谢病筛查知情同意书母亲姓名：新生儿性别：出生日期：住院病历号：新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。拟实施医疗方案的注意事项：（1)本省（区、市）已开展筛查的遗传代谢病为：（2）新生儿出生3天并充分哺乳后进行足跟采血。（3）若筛查结果异常，筛查中心将尽快通知您孩子作确诊检查。（4）无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。（5）筛查费用元，由支付。知情选择我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，以及可能导致的不良后果，对其中的疑问已经得到医生的解答，A同意B不同意（请把选择A或B划圈，如○A表示“同意”）接受新生儿疾病筛查。监护人签名签名日期年月日监护人联系方式医（护）人员陈述：我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。医（护）人员签名签名日期年月日9附件7新生儿听力筛查知情同意书母亲姓名：新生儿性别：出生日期：住院病历号：新生儿听力筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病实施的专项检查。目前主要采用的新生儿听力筛查技术有耳声发射和自动听性脑干反应等技术。这些技术都是客观、敏感和无创伤的方法。筛查结果分为通过和不通过两种，筛查结果不通过者，应当在42天内到筛查机构进行复筛，未通过复筛的婴儿需在3个月龄内到省级卫生行政部门指定的听力障碍诊治机构进一步确诊。筛查费用元，由支付。知情选择我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，以及可能导致的不良后果，对其中的疑问已经得到医生的解答，A同意B不同意（请把选择A或B划圈，如○A表示“同意”）接受新生儿听力筛查。监护人签名签名日期年月日监护人联系方式医（护）人员陈述：我已经告知监护人该新生儿将要进行听力筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。医（护）人员签名签名日期年月日10附件8汕头市新生儿疾病筛查登记本单位：采血日期采血号住院号母亲姓名新生儿性别孕周出生体重出生日期居住地址联系电话筛查结果PheTSHG6PD11附件9汕头市新生儿疾病筛查月报表（年月）填报单位（公章）：月份活产数筛查数未筛查数备注合计早出院转院（科）输血未哺乳拒绝筛查其他合计填表人：填报日期：年月日12附件10汕头市新生儿疾病筛查质量反馈表（年月）单位活产数筛查数筛查率（％）知晓数知晓率（％）退标本数标本合格率（％）按时送检率（％）筛查阳性召回治疗情况CHPKUG6PD阳性数召回数召回率（%）治疗数治疗率（%）阳性数召回数召回率（%）治疗数治疗率（%）阳性数召回数召回率（%）填表人：填表单位：填表日期：年月日