抑郁症的诊断与治疗.

关注心灵感冒——抑郁障碍的诊断和治疗内容抑郁障碍定义诊断治疗原则随着生活节奏的加快和社会压力的增加，抑郁已经成了一个流行语近几年几乎每年都会出现明星因抑郁障碍而自杀的新闻韩国前总统卢武铉因为抑郁障碍跳崖自杀流行病学WHO统计全球发生率3.1%，而在发达国家接近6-10%全球有抑郁障碍患者约1.2-2.0亿，老年期抑郁障碍占老年人口7％～10％WHO（1996）在中国的调查发现抑郁障碍的患病率已经达到7%疾病负担抑郁障碍已成为全球第四大致残疾病WHO预测，到2020年，抑郁障碍将成为仅次于冠心病后第2位致残疾病抑郁障碍的生存质量远低于原发性高血压、冠心病和糖尿病等抑郁障碍有65-85%的自杀风险抑郁障碍至少80%会反复发作，需要长期治疗预防复发抑郁障碍是什么抑郁障碍被形象地称为“心灵感冒”，意思是说，抑郁障碍像伤风感冒一样，是一种常见的心境障碍。何为心境障碍？又称情感性精神障碍，以显著而持久的心境高涨或低落为主要表现常伴有相应的认知、行为、心理生理学和人际关系方面的改变或紊乱，躯体症状很常见具有反复发作的特点，间歇期可达到完全缓解情感活动与情感性精神障碍正常的情感活动情感活动每时每刻都在波动但幅度不大情感症状情感波动的幅度很大且持续一定的时间情感性精神障碍情感症状影响到本人或周围人的社会生活正常抑郁躁狂5-5StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)抑郁正常心境躁狂轻躁狂混合发作定义抑郁发作是一种心境低落综合征，主要表现为情绪、兴趣、认知、思维和意志活动的低下，以及生理功能的紊乱，严重时甚至发生木僵，或出现幻觉、妄想等精神病性症状；部分患者出现自杀，或伴发明显的焦虑/激越、激惹，甚至发生攻击行为。病例一赵女士，自述近3个月来心情不好，开心不起来。过去喜欢做的事情现在也没了劲头。不爱交往，与亲人朋友走动越来越少，人也变懒了，身体乏力。常感觉上腹部不舒服，食欲差，全身多处疼痛，经常失眠，总是胡思乱想，漫无边际没有主题。因过去瞒着丈夫炒股赔了不少，觉得对不起家人，又不告诉丈夫，一直承受着这件事的心理压力。症状：核心症状2个+躯体症状3个+心理症状2个。严重度：明显影响了她的正常生活。病程：3个月以上。既往无嗜酒史，无服药史，家族中无精神疾病。诊断：抑郁障碍，中度。抗抑郁治疗后病情缓解。我的抑郁障碍如何诊断？联合国《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10);美国《诊断与统计手册:精神障碍》第4版(DSM-Ⅳ)；中国《精神障碍分类与诊断标准》第3版(CCMD-3):症状标准严重标准病程标准排除标准抑郁发作诊断标准症状标准核心症状心理症状躯体症状核心症状心境或情绪低落兴趣缺乏，乐趣丧失精力不足、过度疲乏心理症状焦虑自责自罪精神病性症状（妄想或幻觉）认知症状（注意力和记忆力的下降，认知扭曲）自杀观念和行为精神运动性症状(精神运动性兴奋与精神运动性激越等)躯体症状睡眠紊乱食欲紊乱性功能减退精力丧失非特异性躯体症状如疼痛、周身不适自主神经功能紊乱分型轻度：具有核心症状至少2条，核心与附加症状共计至少4条。中度：具有核心症状至少2条，核心与附加症状共计至少6条。重度：具有全部3条核心症状，核心与附加症状共计8条。可分为不伴精神病性症状和伴有精神病性症状两型。临床常见分型严重标准社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。符合症状标准和严重标准至少持续2周。可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断，若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。病程标准排除标准排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。复发性抑郁障碍症状学诊断标准与单次抑郁发作相同。既往曾有至少1次抑郁发作，可为轻度、中度或重度，持续至少2周，与本次发作之间至少有2个月的时间无任何明显的情感障碍。恶劣心境至少2年内抑郁心境持续存在或反复出现，其间的正常心境很少持续几周，同时没有轻躁狂发作期。在此2年期间的每次抑郁发作，没有或极少在严重度或持续时间上足以符合复发性轻度抑郁障碍的标准。鉴别诊断典型的抑郁障碍并不难识别,但许多患者的表现形式常不易被察觉,属于不典型抑郁障碍的特殊类型。常见类型和特殊类型。常见类型病因分类:原发性抑郁与继发性抑郁,内源性抑郁与反应性(心因性)抑郁。症状分类:精神病性抑郁与神经症性抑郁,激越性抑郁与迟滞性抑郁。病程分类:单相与双相抑郁。年龄分类:儿童期、青春期、中年期、更年期或老年期抑郁。隐匿型抑郁障碍病人常以疼痛和某些躯体症状为主诉,其抑郁情绪表现不典型,需要仔细询问病史。有位45岁女性，经营着一家服装店，生意不错，每天超负荷的工作，逐渐感到身心疲惫，体力不支，吃饭不香，总说胃疼，胸口堵得慌，感到莫名的烦恼。白天劳累一天，晚上应该睡个好觉，可她就是睡不好，早晨天不亮就醒了，睡不着，心情烦躁时想哭，感觉自己活得很累，到医院看了后，检查没事，医生说可能是更年期到了，给开了一些镇定药物，除了睡眠有改善以外，其它症状不但没改善，情绪也越来越差，对生意也懒于打理，干什么总是提不起兴趣，一点食欲也没有。诊断：隐匿性抑郁障碍。抗抑郁治疗后病情明显缓解。病例二神经衰弱国内外诊断标准存在差异,CCMD-3仍把神经衰弱列入神经症的亚型，在美国DSM-Ⅳ已将神经衰弱的概念取消,其中90%以上被归为抑郁障碍。美国在我国湖南进行的一项研究表明,被国内诊断为神经衰弱的病人(最常见的症状是头痛、失眠、头晕、记忆衰退或丧失、压抑感、焦虑、虚弱和精力丧失),93%符合临床抑郁障碍的诊断标准,大部分属于轻度抑郁。季节性情感障碍与季节变化关系密切，一般在秋末冬初发病,没有明显的心理社会应激因素；一般在春夏季自然缓解。多见于女性,表现心境持久地低落,情绪忧郁,常伴有疲乏无力、头疼、喜欢食碳水化合物、体重增加。至少连续两年以上秋冬季反复发作即可诊断。主要病因是该类患者对褪黑素非常敏感而患忧郁症。由于这种激素只有在黑夜或日照不足时才形成,因此多晒太阳、强光照射治疗均有效。老年抑郁障碍老年抑郁障碍患者常伴有思维迟钝、内容贫乏、记忆认知功能减退,有时处于缄默状态等一系列假性痴呆的症状。这些症状与老年痴呆难以鉴别。老年抑郁患者病前一般智能和人格相对完好,可能有明显的个人或家族抑郁障碍史，即使回答问题缓慢简单,但经仔细检查发现他们回答问题的内容还是切题的,并有很好的注意、记忆保持及计算等能力，自知力完整。诊断应注意的问题伴随精神病性症状共病问题（酒依赖、焦虑障碍）伴随躯体疾病（继发心境障碍、心身疾病、消化系统症状、疼痛）病因及发病机制单胺递质假说HPA轴的调节异常神经退行性变假说遗传素质早年不良经历易感性HPA轴/CRF系统高活性去甲肾上腺素系统高活性神经元损伤等对应激及生活事件的易感性增加成年期的精神创伤或日常生活事件生物学变化行为或情绪改变病因及发病机制多种因素相互作用的结果如何走出抑郁抑郁障碍的治疗心理治疗:特定的专业人员通过采用各种不同的心理学方法和技术，影响就诊者思维、态度、情绪和行为趋向健康的一种互动过程药物治疗：有效率约60%～80%心理治疗与药物治疗的合用电抽搐治疗抑郁障碍的药物治疗主要针对单胺类（5-HT,NE,DA)神经递质阻断转运体阻断突触前膜的负反馈调节受体从突触后膜的受体开始发挥作用降低神经递质的释放、降解从这四个环节来增强神经递质的水平和神经传递是现有的抗抑郁药的作用机制抗抑郁药的发展Mirtazapine1950s1960s1970s1980s1990s酶抑制作用再摄取抑制作用MAOIsTCAs选择性阻断酶的亚型RIMAsNEselective5-HTselectiveMianserin受体阻断作用SSRIsTrazodoneSNRIsNefazodoneReboxetine2000s抗抑郁药分类（机制）MAOI不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺选择性可逆性：吗氯贝胺TCA叔胺类：丙咪嗪、阿米替林、多虑平仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林SSRIs(5-HT再摄取抑制)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰SNRI(5-HT和NE再摄取抑制)：文拉法辛NaSSA(NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂)：米氮平SARI(5-HT拮抗／回收抑制剂)：曲唑酮、奈法唑酮NRI(NE再摄取抑制剂):瑞波西汀NDRI(NE和DA再摄取抑制剂)：安非他酮其他：阿莫沙平、噻奈普汀、路优泰治疗目标提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈预防复发药物治疗原则早期，足量，充分-个体化合理用药-剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性-小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（＞4～6周）药物治疗原则-尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药-如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其他SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能换用SSRIs药物治疗原则对难治性病例在足量、足疗程、同类型和不同类型抗抑郁药无效或部分有效时才考虑联合用药，以增强疗效，弥补单药治疗的不足和减少不良反应药物治疗原则治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理根据心理-社会-生物医学模式，药物治疗合并心理治疗积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖重要原则不要一遇到抑郁就随便使用抗抑郁药必须认真鉴别是双相抑郁还是单相抑郁对双相抑郁必须以心境稳定剂作为基础治疗，同时合并抗抑郁药物治疗，抑郁发作一经缓解，迅速停用抗抑郁剂只有完全排除了双相抑郁的可能、确诊为单相抑郁的情况下，才能单一使用抗抑郁药抗抑郁药物治疗策略急性期维持期全程治疗巩固期急性期抗抑郁药物的治疗控制症状，尽量达到临床痊愈建议：足量，足疗程药物治疗一般2～4周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系患者用某种药物治疗6～8周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效急性期指从开始治疗至急性症状完全缓解恢复（巩固）期的药物治疗从症状完全缓解起，持续4-6个月在此期间患者病情不稳，复燃风险较大维持期的药物治疗维持治疗以预防复发建议首次发作:4-6个月2次发作:3-5年2次以上的发作:长期治疗维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃/复发的早期征象一旦发现有复燃/复发的早期征象，迅速恢复原治疗抗抑郁药的选用综合考虑下列因素：-既往用药史-药物遗传学-药物的药理学特征-可能的药物间相互作用-患者躯体状况和耐受性-抑郁亚型-药物的可获得性，药物的价格和成本问题5朵金花氟西汀（百忧解）Fluoxetine帕罗西汀（赛乐特）Paroxetine舍曲林（左洛复）Sertraline氟伏沙明（兰释）Fluvoxamine西酞普兰（西普妙）CitalopramSSRIs（5-HT再摄取抑制剂）SSRIs的药用特点主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的有效率均在60％-79％之间；一年复发率在13％-26％之间特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，患者耐受性好，服用方便白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量SSRIs适应证和禁忌证适应证各种不同类型和不同严重程度抑郁障碍、非典型抑郁TCAs无效或不能耐受TCAs不良反应的老年、躯体疾病患者焦虑症强迫症创伤后应激障碍禁忌证对药物过敏者严重肝、肾病及孕妇慎用禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用赛乐特是对5--HT和NE再摄取抑制能力最强的SSRIsSchatzhergAF,NemeroffCB.TheA