抗感染药物.

四环素类+利福霉素类+氯霉素类一、四环素类抗生素本院品种：米诺环素（100mg）替加环素（50mg）(甘氨酰环素类抗菌药物)本院品种抗菌谱米诺环素（口服多用）G+G-（耐药，少用）、沙眼衣原体和溶脲支原体替加环素(注射液)G+、G-、厌氧菌、MRSA、VRE对铜绿天然耐药1、抗菌作用特点米诺环素：四环素类抗生素中抗菌作用最强替加环素：抗细菌耐药性最好对甲氧西林敏感的金葡菌和表皮葡萄球菌的活性活性强弱米诺环素替加环素抗甲氧西林的菌株替加环素米诺环素2、体内过程1）吸收米诺环素：脂溶性高，口服吸收完全，很少受食物影响；但较其他四环素易受钙、镁、铝等金属离子影响。替加环素：口服吸收有限，静脉给药。食物对替加环素药动学无明显影响。2）血浆蛋白结合率：米诺环素：80～95%替加环素：71～89%3）分布：沉积于骨及牙组织和牙釉质内米诺环素：脂溶性高，组织分布广，可进入血脑屏障。替加环素：分布于胆囊、肺、结肠，滑液和骨骼浓度低。组织分布广，血药浓度低、脑脊液中浓度低，常需要与其他抗菌药联合应用。4）代谢和排泄：以原形经肾小球滤过，经肾脏排出米诺环素：肝脏代谢，可形成肝肠循环。替加环素：肝、肾双通道排泄3、临床应用米诺环素：FDA批准用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗，但国内临床一般根据药敏使用β-内酰胺类抗生素等药物治疗非多重耐药鲍曼不动杆菌感染。国内指南用于治疗泛耐药鲍曼不动杆菌（XDR-AB）的感染。国内治疗XDR-AB的方案为：头孢哌酮/舒巴坦（3gq8h/q6h)联合米诺环素（100mgbid口服）HAP或VAP治疗疗程不小于2周，血流感染则症状体征好转后10～14天。另有多项大型研究证实该药能明显降低类风湿性关节炎急性期反应物和类风湿因子，改善病情。替加环素：主要治疗18岁以上复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎。推荐初始剂量为100mg，维持剂量为50mgq12h静脉滴注，推荐疗程均为5～14天。肾功能损伤或血透患者、轻至中度肝功能损伤者或老人用药不需调整剂量。单独应用于感染MRSA的复杂性皮肤软组织感染。鲍曼感染专家共识建议：XDRAB：三种联合用药方法，其中以替加霉素为基础的两药联合方案，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘霉素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。PDRAB：多粘菌素+替加环素或β-内酰胺类的两药联合方案。如为MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推荐疗程4～6周耐药菌株近年呈增加趋势，常需要根据药敏结果选用。4、不良反应替加环素：不良反应少，轻。孕妇、哺乳期妇女，8岁以下的儿童禁用米诺环素1）胃肠道反应－局部刺激与剂量有关，减少用量或与食物同服，可缓解2）二重感染(菌群交替症)长期服用广谱抗生素后，敏感菌被抑制，不敏感菌大量繁殖，另外老幼和体质衰弱、抵抗力低，+糖皮质激素+抗肿瘤药+抗代谢药的患者。①真菌病(抗真菌药):口腔鹅口疮、肠炎②伪膜性肠炎（难辨梭菌）:停药并口服万古霉素及甲硝唑3）影响骨、牙生长（与Ca2+结合）孕妇、哺乳期妇女，8岁以下的儿童禁用4）肝毒性偶见恶心、呕吐、黄疸、脂肪肝、血清氨基转移酶升高、呕血和便血等，严重者可昏迷而死亡。5）肾毒性可加重肾功能不全者的肾损害。6）影响牙齿和骨发育沉积于骨及牙组织和牙釉质内造成牙齿黄染，并影响胎儿、新生儿和婴幼儿骨骼的正常发育。7）血液系统偶有溶血性贫血、血小板减少、中性粒细胞减少、嗜酸性粒细胞增多等。8）前庭功能紊乱头晕、眼花、恶心、呕吐，与药物聚积内耳淋巴液9）过敏反应：荨麻疹、多形性红斑、血管神经性水肿、药热和皮疹二、氯霉素类氯霉素（注射）1、胃肠道吸收良好，口服后1～2小时在血中即可达最高浓度，T1/2为1～4.5。2、血浆蛋白结合率：50～60%。正常脑脊液内的药物浓度可达血浓度的40～65%，当脑脊液有炎症时其浓度可与血药浓度近似。由于氯霉素的亲脂性强，脑组织中的浓度可达血药浓度的9倍，因此，氯霉素特别宜于治疗细菌性脑膜炎与脑脓肿。可通过胎盘屏障和血眼屏障。3、临床应用1）仅适用于某些敏感菌所致的严重感染。如伤寒、副伤寒流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌及肺炎链球菌所致脑膜炎、需氧与厌氧菌混合引起的耳源性脑脓肿等。需联合用药。青霉素与氯霉素合用是治疗脑脓肿的首选方案。2）局部用于治疗眼内炎、结膜炎、耳部表浅感染等。眼部沙眼衣原体无效。3）Q热等立克次体感染：对四环素过敏、需肠外给药、孕妇、8岁以下儿童。毒性较大，临床应用受限制【用法】注射给药，每日1～2g，严重病例3g,分2～4次静脉滴注、静脉推注或肌注[不良反应]1.抑制骨髓造血功能（主要毒性，常见，肝功能减退者易发生。（1）可逆性WBC减少：与剂量和疗程正相关，表现为WBC、粒细胞、血小板减少。（2）不可逆再生障碍性贫血：与剂量和疗程无关，常见初次用药3~12周，各类血细胞减少，虽极罕见但死亡率高。预防措施：所有应用氯霉素治疗的病人在开始治疗时必须检查白细胞、网织细胞与血小板，并每3～4天复查一次，若出现白细胞减少应立即停药。2.灰婴综合征原因：新生儿和早产儿肝、肾功能发育不全，葡萄糖醛酸蓄积中毒。表现：腹胀、呕吐、呼吸抑制、皮肤灰白、紫绀，最后循环衰竭、休克。高浓度氯霉素直接抑制心肌40%病人在症状出现2~3天内可死亡。因此新生儿和早产儿两周内禁用氯霉素或每日量不超过25mg/Kg。3.其他：口服发生胃肠道反应，久用致二重感染。少数病人出现N炎、血管神经性水肿等过敏反应。[禁忌症]肝、肾功能不良者、孕妇及哺乳期内妇女慎用或禁用。利福霉素本院品种：利福霉素钠（注射液）利福平（口服、注射液）利福喷汀（口服）由地中海链丝菌产生的一类抗生素。抗菌谱：广谱抗菌作用，对结核杆菌、麻风杆菌、链球菌、肺炎球菌等G+，特别是耐药性金黄色葡萄球菌的作用都很强。对某些革G-也有效，但较弱。对某些病毒、衣原体等微生物有抗菌作用。1、利福平1）吸收：利福平口服吸收良好，服药后1.5～4小时血药浓度达峰值。2）分布：蛋白结合率为80%～91%（进食后服药可使药物的吸收减少30%）大部分组织和体液中分布良好，包括脑脊液，当脑膜有炎症时脑脊液内药物浓度增加；在唾液中亦可达有效治疗浓度；该品可穿过胎盘。3）经胆和肠道排泄，可进入肠肝循环。利福平不能经血液透析或腹膜透析清除。4）临床使用：①该品与其他抗结核药联合用于各种结核病的初治与复治，包括结核性脑膜炎的治疗。肺结核治疗方案：a）初始方案：强化期2个月/巩固期4个月，方案有：2S(E)HRZ/4HR；2S(E)HRZ/4H3R3；2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3；2S(E)HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH(RIFATER：卫非特，RIFINAH；卫非宁)。b）复治方案：强化期3个月/巩固期5个月，方案有：2SHRZE/1HRZE/5HRE；2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3。c）耐多药结核：主张采用每日用药,疗程要延长至21个月为宜,WHO推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗MDR-TB。使用的化疗方案为：强化期使用阿米卡星(或卷曲霉素)+丙硫异烟胺+吡嗪酰胺+氧氟沙星联合,巩固期使用丙硫异烟胺+氧氟沙星联合。强化期至少3个月,巩固期至少18个月,总疗程21个月以上。②用于无症状脑膜炎奈瑟菌带菌者，以消除鼻咽部脑膜炎奈瑟菌；但不适用于脑膜炎奈瑟菌感染的治疗。成人5mg/kg，每12小时1次，连续2日；1个月以上小儿每日10mg/kg，每12小时1次，连服4次。③皮肌炎：利福平0.3克，每日3次，服用两周，可使症状迅速改善，血沉减慢。④对耐甲氧西林葡萄球菌所致的严重感染，口服该品300～400mgbid与万古霉素(静脉）30～60mg/(kg·d)分2～3个剂量联合用药。⑤军团菌属严重感染，可口服利福平联合红霉素0.5～1gqid方案。5）不良反应：①肝损害，尤其与异烟肼合用增加发生率。使肝脏转氨酶的升高（一过性的）、肝大及黄疸等。胆红素升高，可能为利福平与胆红素竞争排泄的结果，所以服用利福平期间特别在最初的2～3个月内应注意监测肝功能。抗结核开始前或用药过程中谷丙转氨酶超过3倍正常值上限者暂缓用药，保肝治疗至低至2倍正常值上限在开始抗结核。②胃肠道反应③血液系统损害④过敏及免疫有关损害2、利福霉素钠1）口服吸收差，Im、IV。2）分布：肝、胆汁中浓度最高。3）代谢：肝脏代谢，胆汁排出。4）适应症：应用于不能口服的结核病患者。结核杆菌引起的各型肺结核（初治和复治肺结核、结核性胸膜炎和肺外结核如结核性溃疡或瘘管、结核性脓胸）的治疗。5）用法：（1）肌注：成人1次250mg，每8～12小时1次。（2）静注（缓慢推注）：1次500mg，1日2～3次。小儿1日量10～30mg/kg。此外亦可稀释至一定浓度局部应用或雾化吸入。重症患者宜先静脉滴注，待病情好转后改肌注。用于治疗肾盂肾炎时，每日剂量在750mg以上。对于严重感染，开始剂量可酌增到1000mg/d。3、利福喷汀优点：其抗菌活力是利福平的2-10倍，对结核菌的MIC0.195～0.39ug/ml，比利福平高2～8倍，具强效强杀菌作用。抗菌谱：同利福平。比利福平强2～10倍。吸收：口服后迅速吸收。分布：蛋白结合率＞98%，t1/2平均为18小时。以肺、肝、肾脏中较多，在骨组织和脑组织中也有相当浓度。不易通过血脑屏障。代谢：肠肝循环。用途：痰菌阳性肺结核及对其它抗结核药物不能耐受者。空腹口服，每周1次0.45g～0.6g，疗程6～9个月或依病情使用。不良反应：本品肝毒性的发生率低于利福平且多数肝损害呈可逆性变化，表现一过性转氨酶升高，肝大。少数病例可出现血细胞血小板减少；皮疹失眠头昏等。胃肠道反应较少。如果出现这类反应应及时停药。注意事项：（1）与利福平有完全的交叉耐药性。（2）必须空腹给药，饱食后服药或并用制酸药，则其生物利用度明显降低。（3）3个月以内孕妇禁用利福喷丁