抗生素的合理应用.

外科抗菌素的合理应用手术切口的分类•手术部位感染的发生与手术野所受污染程度有关。•既往将手术切口分为三类：•Ⅰ类清洁切口•Ⅱ类可能污染的切口•Ⅲ类污染切口。•在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为4类（其中Ⅱ+Ⅲ类相当于原来的Ⅱ类）手术切口分类类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（污秽-感染）有失活组织的陈旧创伤手术；切口已有临床感染或脏器穿孔的手术★不同类别切口的感染率有显著不同清洁切口—1%清洁-污染切口—7%污染切口—20%污秽-感染切口—40%★切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据预防性应用抗生素的基本原则•清洁手术：原则上不需用抗生素。①手术范围大、时间长、失血量大、污染机会多者②手术涉及重要脏器（头颅、心脏、眼）③异物植入手术（人工瓣膜、人工关节、疝补片）④高龄或免疫缺陷等高危人群注：①-④需预防性应用抗生素预防性应用抗生素的基本原则•清洁-污染手术：上、下呼吸道手术，上下消化道手术、泌尿生殖道手术；或经以上器官的手术：经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术。•污染手术：胃肠道、尿路、胆道液体大量溢出或未经扩创的开放性创伤等已经造成手术野污染的手术。以上两类手术均需预防性应用抗生素抗菌药物的选择原则•根据预防目的而定•根据院内感染机构对医院常见感染菌群监测结果而定•选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—可以用一代头孢，但考虑到深部器官或腔隙感染常由G-杆菌引起，临床上多用二代头孢，少数复杂、大型手术也用三代头孢各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术最可能的病原菌预防用药选择颅脑外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉，头孢曲松颈部（含甲状腺）手术经口咽部粘膜切口的大手术乳房手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，链球菌，厌氧菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头孢唑啉＋甲硝唑头孢唑啉周围血管外科手术腹外疝手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头孢唑啉胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，葡萄球菌头孢唑啉，头孢呋辛；头孢美唑口咽部厌氧菌阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟;+甲硝唑肝胆系统手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛；有反复感染史者：头孢曲松胸外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉，头孢呋辛；头孢曲松（食管、肺）革兰阴性杆菌心脏大血管手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉，头孢呋辛凝固酶阴性葡萄球菌泌尿外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉，头孢呋辛革兰阴性杆菌一般骨科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉啶凝固酶阴性葡萄球菌应用人工植入物的骨科金黄色葡萄球菌头孢唑啉，头孢呋辛手术（骨折内固定，脊凝固酶阴性葡萄球菌头孢曲松柱融合术，关节置换术）革兰阴性杆菌妇科手术葡萄球菌，革兰阴性杆菌头孢唑啉，头孢呋辛B族链球菌，厌氧菌头孢曲松或头孢噻肟涉及阴道时+甲硝唑剖宫产葡萄球菌头孢唑啉（结扎脐带后用药）给药方法在术前0.5-1小时内给药；或麻醉开始时给药。使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。•血清和组织内抗菌药物有效浓度必须覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为1-2h，因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500ml，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。头孢曲松半衰期（7-8h），一般无需追加。抗菌药物的局部预防应用•局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡•尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）•抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海绵）局部应用可能有一定益处。•庆大霉素-PMMA(多聚甲基丙烯酸甲酯,polymethylmethacrylate)病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、进行人工关节翻修手术、细菌性心内膜炎患者行直视下心脏手术等择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后用药数次应该增加，但也无需连续用药数日器官移植病人，术后需用药数天(3-5d)严重污染或已有感染或脏器穿孔者（Ⅳ类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药预防用药易犯的错误•时机不当（手术结束后再用药）•时间太长（择期术后用药多日）•选药不当（缺乏针对性，如Ⅰ类切口手术用头孢3代）引流问题•可放可不放的引流物尽量不放•能用密闭式引流的不用开放式引流•不起作用的引流尽早拔除•长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征外科感染应用抗菌素的基本原则•1.只有高度怀疑或明确为细菌性感染者，方为应用抗菌素的指征•2.尽早查明致病菌，根据致病菌种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物•3.抗菌药物治疗方案应结合患者、病情种类及抗菌药物特点制订时间依赖型抗生素-内酰胺类大环内酯类克林霉素万古霉素浓度依赖型抗生素/抗菌药氨基糖苷类喹诺酮类甲硝唑细菌耐药细菌的耐药是随着青霉素问世而逐步出现，它随着抗感染药物的应用越来越严重，越来越引起人们的关注，目前细菌耐药已经成为全球医疗领域中的重要问题。美国美国感染病学会（IDSA）号召全社会共同采取措施，包括国家制订控制细菌耐药研究计划，建立由传染病学专家、各级医师、有关专业研究人员和卫生管理部门组成公共卫生抗生素咨询专家委员会，制订行动计划，开展抗生素耐药性临床研究，及时检测和追踪耐药菌的出现及其防治等当前院内感染面临的耐药菌G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）VRE（耐万古霉素肠球菌）当前院内感染面临的耐药菌G-杆菌肠杆菌科：ESBL（超广谱-内酰胺酶）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等AmpC（染色体介导I型-内酰胺酶）阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等非发酵菌属（多重耐药）铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌抗生素不合理使用表现惯于选用广谱抗菌药物，经验性治疗时如此，病原菌确定之后依然如此忽视特殊感染应用广谱抗菌药并不能解决治疗问题对特殊抗菌药物未采用“重点保护”或适当控制的措施未依药敏结果选药药物使用不合理：给药途径；药物剂量；给药间隔；疗程长短等广谱抗菌药物的应用原则重症感染病人，在完成标本采集后，立即启用某种广谱抗菌药物，以覆盖可能的主要致病菌，早控制病情发展，最大程度地提高疗效与拯救成功率。一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。即降阶梯治疗（de–escalationtherapy）特殊抗生素的使用万古霉素与替考拉宁是治疗耐甲氧西林金葡菌感染与肠球菌感染的最后一张王牌。近年由于不合理应用，尽管耐万古霉素尚少，但对万古霉素处于“中介”状态者已有明显上升。上述两药不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感染策略性换药•方案：停用耐药抗生素，换用耐药菌敏感药物•目的：降低耐药发生率，提高临床治愈率•核心：控制和预防耐药建立细菌耐药定期监测的体系根据细菌耐药监测的结果进行干预评估干预的结果细菌与抗生素的斗争从1928发明青霉素至今人类并未战胜古老生物-细菌战争的胜利需要：合理应用抗生素、讲策略、知己知彼、百战不殆持久战