团体人身重大疾病保险条款

1鼎和财产保险股份有限公司团体人身重大疾病保险条款总则第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。第二条被保险人应为16周岁至65周岁，身体健康、能正常工作或正常劳动的投保单位在职人员。第三条投保人应为被保险人所在的机关、团体、企事业单位，投保时必须经被保险人书面同意，投保的人数必须占约定承保团体人员的75%以上，且投保人数不低于5人。第四条除投保人或被保险人另有指定外，重大疾病保险金的受益人为被保险人本人。保险责任第五条在保险期间内，合同生效60天后被保险人经本合同约定的医院确诊初次身患本合同列明的12种重大疾病（无论一种或多种），保险人按本合同所载明的每位被保险人的保险金额给付保险金，保险金给付后，保险人对该被保险人的保险责任终止。责任免除第六条因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险人不承担保险责任：（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（二）被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕；（三）被保险人服用、吸食或注射毒品；（四）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；（五）被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒；（六）战争、军事冲突、暴乱、武装叛乱、恐怖活动；（七）核爆炸、核辐射或核污染；（八）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。保险金额和保险费第七条一、本合同保险金额按份计算，每份为人民币10000元，每一被保险人最多可购买50份。二、投保人应于投保时一次缴纳全部保险费。保险期间第八条本合同保险期间以保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准。保险人义务2第九条订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十一条保险人依据第16条（投保人、被保险人义务中［如实告知义务］条款）所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金责任。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。第十二条保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。第十三条保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。第十四条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。投保人、被保险人义务第十五条除另有约定外，投保人应在保险合同成立时交清保险费。保险事故发生时，投保人未缴纳保险费的，保险人不承担赔偿责任；投保人未按约定缴纳足额保险费的，保险人按照已缴保险费与保险合同约定应缴纳的保险费的比例承担赔偿责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。第十七条被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人在接到通知后有权解除本保险合同并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期净保费。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类仍可承保的或在拒保范围内但保险人认定可以继续承保的，保险人按照接到通知之日计算并退还原职业或工种所对应的未满期净保费，投保人补交按照保险人接到通知之日计算的新职业或工种所对应的未满期净保费。被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性增加，且未依本条约定通3知保险人而发生保险事故的，保险人按其原交保险费比新职业或工种所对应的保险费率计算并给付保险金。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人不承担给付保险金的责任。第十八条投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人第十九条在保险期间内，投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。被保险人人数增加时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任，并按约定增收未满期净保费。被保险人人数减少时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时起，对减少的被保险人终止保险责任（如减少的被保险人属于已离职的，保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止），并按约定退还未满期净保费，但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的，保险人不退还未满期净保费。减少后的被保险人人数不足其在职人员75%或人数低于5人时，保险人有权解除本保险合同，并按约定退还未满期净保费。第二十条投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。保险金申请与给付第二十一条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。1、保险单及投保单位证明；2、受益人户籍证明及身份证明；3、本合同约定的医院出具的附有必要病理检查、化验检查、血液检验及其它科学诊断报告的医疗诊断证明、病历和手术证明；4、其他与确认保险事故的性质、原因等有关的证明和资料。5、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。第二十二条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。争议处理和法律适用第二十三条因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。第二十四条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。其他事项第二十五条在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险4人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：（1）保险合同解除申请书；（2）保险单原件；（3）保险费交付凭证；（4）投保人身份证明。投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。释义本合同约定的医院：指卫生行政部门批准的二级甲等以上医院及保险人指定的其他医院。若保险人指定其他医院，将于保险合同中附医院名单或明确约定其他医院的范围，若保险人未附医院名单或明确约定其他医院的范围，则视为保险人未指定其他医院。重大疾病：指本保险责任生效以后初次罹患，并经本合同约定的医院诊断，符合下列定义的12种疾病。一、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：1、原位癌2、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病。3、相当与AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病.4、皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）5、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌。6、感染艾滋病病病毒或患艾滋病期间所患的恶性肿瘤。二、急性心肌梗塞：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：1、典型临床表现，例如急性胸痛等。2、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞。3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化。4、发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。三、脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留有下列一种或一种以上障碍：1、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；2、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失。3、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。5四、重大器官移植术或造血干细胞移植术：1、重大器官移植术：指因相应器官功能衰竭，已经实施了心脏、肺、肝脏、肾脏及骨髓的异体移植手术。2、造血干细胞移植术：指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。五、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）：指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术、及其它非开胸手术的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。六：终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）：指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。七：多个肢体缺失：指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。八：急性或亚急性重症肝炎：指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：1、重度黄疸，或黄疸迅速加重；2、肝性脑病；3、B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩。九：瘫痪：指因疾病或意外伤害导致两肢体或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬或关节不能随意识活动。十：心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。十一、严重Ⅲ度烧伤：指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤面积达到全身体表面积的20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。十二、严重帕金森氏病：是一种神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：1、药物治疗无法控制病情；2、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。继发性怕帕金森