抗菌药物使用与多重耐药菌防控.

2019/12/301抗菌药物的合理使用及多重耐药菌防控海盐县中医院ICU陆娟英2019/12/3023多重耐药菌的概述1细菌的概述2抗生素的概述4抗生素的正确使用目录5多重耐药菌的防控6小结2019/12/3033多重耐药菌的概述1细菌的概述2抗生素的概述4抗生素的正确使用目录5多重耐药菌的防控6小结2019/12/304细菌广义：原核生物。是指一大类细胞核无核膜包裹，只存在称作拟核区（nuclearregion)（或拟核）的裸露DNA的原始单细胞生物，包括真细菌（eubacteria）和古生菌（archaea）两大类群。狭义：原核微生物的一类，是一类形状细短，结构简单，多以二分裂方式进行繁殖的原核生物，是在自然界分布最广、个体数量最多的有机体，是大自然物质循环的主要参与者。2019/12/305肽聚糖表层结构，包括细胞壁、细胞膜等；内部结构，包括细胞浆、核蛋白体、核质、质粒及芽胞等特殊附件，包括鞭毛和菌毛、荚膜等细菌的结构对细菌的生存、致病性和免疫性等均有一定作用。革兰阳性菌：厚厚的肽聚糖组成；革兰阴性菌：薄薄的肽聚糖层及外膜组成。细菌细胞壁位于细胞浆膜之外，而人体细胞无细胞壁，这也是抑制细胞壁合成的抗菌药物对人体细胞几乎没有毒性的原因。细菌结构2019/12/306大多数化脓性球菌都属于革兰氏氏阳性菌，它们能产生外毒素使人致病。大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它们产生内毒素，靠内毒素使人致病。常见的革兰氏阳性菌：葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等；常见的革兰氏阴性菌：痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、百日咳杆菌、霍乱弧菌及脑膜炎双球菌等2019/12/307球菌：葡萄球菌属（属于正常菌群的表皮葡萄球菌和对人类致病的金黄色葡萄球菌）、链球菌属、肠球菌属和奈瑟菌属根据革兰氏染色的不同，球菌分成革兰氏阳性和革兰氏阴性两类。G＋球菌：葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌和肠球菌G－球菌：脑膜炎奈瑟氏菌、淋病奈瑟氏菌等。肠杆菌科（Enterobacteriaceae）是一群生物学性状相似的革兰氏阴性杆菌，常寄居在人和动物的肠道内。已有44个属，170多个种枸橼酸菌属弗劳地枸橼酸杆菌、科塞枸橼酸杆菌肠杆菌属产气肠杆菌、阴沟肠杆菌埃希氏菌属大肠埃希菌克雷伯菌属肺炎克雷伯菌摩根菌属摩根摩根菌变形杆菌属奇异变形杆菌、普通变形杆菌沙门菌属肠道沙门菌沙雷菌属粘质沙雷菌志贺菌属宋内志贺氏菌、福氏志贺氏菌、痢疾志贺氏菌、鲍氏志贺氏菌耶尔森菌属属疫耶尔森氏菌、小肠结肠炎耶尔森氏菌、假结肠耶尔森氏菌肺炎克雷伯菌2019/12/308弧菌属螺杆菌属幽门螺杆菌厌氧性细菌厌氧芽胞梭菌属无芽胞厌氧菌分枝杆菌属结核分枝杆菌牛分枝杆菌麻风分枝杆菌非结核分枝杆菌流血杆菌属流感嗜血杆菌动物源性细菌布鲁菌属耶尔森菌属芽胞菌属柯克斯菌属巴通体菌属弗朗西斯菌属巴斯德菌属结核分歧杆菌厌氧菌2019/12/309非发酵革兰氏阴性菌绿脓杆菌Pseudomonasaeruginosa不动杆菌Acinetobacterspp.嗜麦芽窄食单胞菌Stenotrophomonasmaltophilia其他细菌棒状杆菌属鲍特菌属军团菌属假单胞菌属弯曲菌属窄食单胞菌属不动杆菌属莫拉菌属气单胞菌属李斯特菌素放线菌属与诺卡菌属衣原体支原体立克次体螺旋体绿脓杆菌不动杆菌2019/12/30103多重耐药菌的概述1细菌的概述2抗生素的概述4抗生素的正确使用目录5多重耐药菌的防控6小结2019/12/30113多重耐药菌的概述1细菌的概述2抗生素的概述4抗生素的正确使用目录5多重耐药菌的防控6小结2019/12/3012抗生素：（antibiotics）是由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类次级代谢产物，能干扰其他生活细胞发育功能的化学物质。现临床常用的抗生素有微生物培养液中提取物以及用化学方法合成或半合成的化合物。概念2019/12/30131929年—青霉素弗莱明的发现，造就了青霉素的诞生，这一年被视为“抗生素元年”，开启抗生素时代1941—青霉素用于临床1944—链霉素革兰氏阴性菌1958—半合成抗生素1961—头孢菌素C1976—碳青霉烯类1987—亚胺培南抗生素发展史2019/12/3014抗生素分子式天然抗生素由微生物产生人工合成抗生素对天然抗生素结构改造获得的半合成抗生素2019/12/30151.干扰细菌细胞壁合成2.抑制细菌蛋白质合成3.抑制细菌核酸合成4.损伤细菌细胞膜5.增强吞噬细胞的功能抑菌杀菌细菌结构与抗生素作用示意图作用2019/12/3016(一)β-内酰胺类：青霉素类和头孢菌素类的分子结构中含有β-内酰胺环。近年来又有较大发展，如硫酶素类(thienamycins)、单内酰环类(monobactams)，β-内酰酶抑制剂(β-lactamadeinhibitors)、甲氧青霉素类(methoxypeniciuins)等。(二)氨基糖甙类：包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、阿斯霉素等。(三)四环素类：包括四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等。(四)氯霉素类：包括氯霉素、甲砜霉素等。(五)大环内脂类：临床常用的有红霉素、白霉素、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等、阿奇霉素。(六)作用于G+细菌的其它抗生素：如林可霉素、氯林可霉素、万古霉素、杆菌肽等。(七)作用于G菌的其它抗生素：如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、环丝氨酸、利福平等。(八)抗真菌抗生素：如灰黄霉素。(九)抗肿瘤抗生素：如丝裂霉素、放线菌素D、博莱霉素、阿霉素等。(十)具有免疫抑制作用的抗生素：如环孢霉素。抗生素分类2019/12/30171、β-内酰胺类抗生素(β-LactamAntibiotics)事实上，β-内酰胺类抗生素又可分为以下几类：NSO1234567CH3CH3COOHHHRCOHNNO1234567COOHHHRCOHNSRPenicillinsCarbapenemsNSO12345678CephalosporinsHHRCOHNCH2ANSO12345678OxacephemsHH3CORCOHNCH2ANO1234MonobactamR3R2R1COHN青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类作用机理：抗生素与细菌细胞壁构成分子的构象相似，竞争性阻断交联合成进而阻碍细菌细胞壁的合成，导致细菌在低渗透压环境下膨胀破裂死亡。对细菌的致死效应还包括触发细菌的自溶酶活性。作用靶点：细菌胞浆膜上的特殊蛋白PBPs。青霉素结合蛋白（数目、分子量敏感性不同）各种细菌细胞膜上的PBPs数目、分子量、对β-内酰胺类抗生素的敏感性不同。头霉素类单环β-内酰胺类2019/12/3018影响抗菌作用的主要因素有：①药物透过革兰阳性菌细胞壁或阴性菌脂蛋白外膜（即第一道穿透屏障）的难易；②对β-内酰胺酶（第二道酶水解屏障）的稳定性；③对抗菌作用靶位PBPs的亲和性。细菌对β-内酰胺类抗生素耐药机制可概括为：①细菌产生β-内酰胺酶（青霉素酶、头孢菌素酶等）使易感抗生素水解而灭活；②对革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶稳定的广谱青霉素和第二、三代头孢菌素（牵制机制）抗生素与大量的β-内酰胺酶迅速、牢固结合，使其停留于胞膜外间隙中，因而不能进入靶位（PBPs）发生抗菌作用③PBPs靶蛋白的改变，使抗生素失去抗菌作用。（与抗生素亲和力降低、PBPs增多或产生新的PBPs均可）。（MRSA)④细菌的细胞壁或外膜的通透性改变，使抗生素不能或很少进入细菌体内到达作用靶位.（绿脓杆菌耐β-内酰胺类抗生素及亚胺培南）⑤由于细菌缺少自溶酶而出现细菌对抗生素的耐药性，即抗生素具有正常的抑菌作用，但杀菌作用差。2019/12/30192、四环素类抗生素（TetracyclineAntibiotics）四环素类抗生素的结构基本结构OHOHN(CH3)2OHCONH2OOR1R3R2R4OHHH12345678910111211a12aOHOHN(CH3)2OHCONH2OOR1R3R2R4HOACBD药物R1R2R3R4金霉素HHOCH3Cl土霉素HOHOCH3H四环素HHOCH3H地美环素HHOHCl多西环素HOHCH3H米诺环素HHHN(CH3)2美它环素HOCH2H作用机制：是与核蛋白体的30S亚单位结合，从而阻止氨酰基-tRNA进入A位，从而阻止核糖核蛋白体结合。与克林霉素、氯霉素拮抗。细菌耐药、交叉耐药。2019/12/30203、氨基糖苷类抗生素(AminoglycosideAntibiotics)•氨基糖苷类抗生素是由链霉菌、小单孢菌和细菌所产生的具有氨基糖苷结构的抗生素。•分类：链霉素(AminoglycosideAntibiotics)卡那霉素及其衍生物(KanamycinanditsDerivatives)庆大霉素C及其衍生物(GentamicinanditsDerivatives)链霉素卡那霉素庆大霉素作用机制：抑制细菌蛋白质的合成。（诱导细菌合成错误蛋白以及阻抑已合成的蛋白释放））作用点：在细胞30S核糖体亚单位的16SrRNA解码区的A部位。其杀菌作用具有如下特点：1.杀菌作用呈浓度依赖性。2.仅对需氧菌有效，尤其对需氧革兰阴性杆菌的抗菌作用强。3.具有明显的抗生素后效应。4.具有首次接触效应。5.在碱性环境中抗菌活性增强。2019/12/30214、大环内酯类抗生素(MacrolideAntibiotics)•大环内酯类抗生素是由链霉菌产生的一类弱碱性抗生素，对G+及支原体抑制作活性高。•分类：红霉素及其衍生物(ErythromycinanditsDerivatives)罗红霉素Roxithromycin克拉霉素（Clarithromycin）氟红霉素(Flurithromycin)阿奇霉素Azithromycin麦迪霉素及其衍生物(MedemycinsanditsDerivatives)螺旋霉素及衍生物(SpiramycinsanditsDerivatives)作用机制：通过阻断转肽作用和mRNA转位而抑制细菌的蛋白质合成。作用点：敏感细胞的50S核糖体亚单位。2019/12/30225、其他抗生素(MiscellaneousAntibiotics)在这一类抗生素中主要包含：①氯霉素及其衍生物：CH2OHO2NHHOHNHCOCHCl2CH2OHH3CO2SHHOHNHCOCHCl2氯霉素甲砜霉素CH2OCOCH2CH2CO2HO2NHHOHNHCOCHCl2CH2OCOC15H31O2NHHOHNHCOCHCl2琥珀氯霉素棕榈氯霉素抑制细菌的蛋白合成而引起抑菌作用，它能与细菌的70S核糖体的50S亚基可逆性结合，从而特异性地阻断氨酰tRNA与核糖体上受体结合，抑制肽链的延长。人的某些细胞线粒体中的70S核糖体与细菌相同，因此氯霉素可通过抑制其蛋白合成供能引起骨髓抑制和灰婴综合症。2019/12/3023②林可霉素及其衍生物：NOCH3H3CNHCRCH3OOHCSCH3OHHOR1H林可霉素AR=OHR1=H克林霉素R=HR1=Cl③磷霉素：OH3CPOOHOHHH作用于敏感菌核糖体的50S亚基，阻止肽链的延长，从而抑制细菌细胞的蛋白质合成。作用机制：能与一种细菌细胞壁合成酶相结合，阻碍细菌利用有关物质合成细胞壁的第一步反应，从而起杀菌作用。主要用于敏感的革兰阴性菌引起的尿路、皮肤及软组织、肠道等部位感染。肾组织浓度最高，可透过血脑屏障。与β-内酰胺类、氨基糖苷等抗生素合用常呈协同作用，并同时减少或延迟细菌耐药性的产2019/12/3024广谱抗生素：对多种病原微生物有效的抗生素。如：四环素、氯霉素、第三四代氟喹诺酮类，以及广谱的青霉素类（羧别西林、阿莫西林以及哌拉西林等）及广谱头孢类。窄谱抗生素：只对一种细菌或局限于某属细菌有抗菌作用。如：青霉素G，异烟肼等按抗菌谱分类（抗菌药物的抗菌作用范围）某种抗生素能抑制和杀灭的微生物的范围叫抗菌谱2019/12/3