抗高血压药物面面观

抗高血压药物面面观一．导致高血压的机理十分复杂，应选择不同的降压药物，通过各种不同的途径达到降压的目的。目前降压药种类很多，根据其作用机理不同大致可分为下列几类：1－（1）利尿剂（DA）：常作为基础药物，用于治疗轻，中度高血压，尤其适用于中老年合并有心功能不全的高血压患者。1.1－1噻嗪类利尿：其代表药物为双氢克尿塞，由于价格低廉，降压效果肯定，且可以预防冠心病，心肌梗死，减少原发性心跳停博的危险。主要不良反应有低血钾，高尿酸血症，高血钙，高血糖和高血脂。另外对肾功能减退的患者会有不利影响，故肾功能不全者慎用。1.1－2吲达帕胺又名寿比山：是具有钙通道阻滞作用的非噻嗪类利尿剂，本品降压安全，有效抑制左心室肥厚，对血钾，钠，钙等离子无明显影响。主要不良反应为乏力，头晕，头痛，胃肠道等反应，近年来有低血钾不良反应的报告，当患者出现意识，记忆力改变时，需及时检测血钠浓度。1－（2）β受体阻滞剂（β－RB）：本品通过降低心输出量，减少肾素的释放等来发挥降压作用。常用的有美托洛尔（倍他乐克），阿替洛尔（氨酰心胺），比索洛尔（康忻），该类药物宜用于静息时心率较快（＞80次／分）的中青年，心输出量及肾素活性偏高者或合并心绞痛患者。主要不良反应为导致心动过缓，诱发支气管哮喘，高血糖，高血脂等。若大剂量使用发生急性心力衰竭。故该类药物禁用于心脏传导阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病与周围血管病及胰岛素依赖性糖尿病患者，也不适用于嗜铬细胞瘤患者，以免引起高血压危象。1－（3）钙通道阻滞剂（CCB）：CCB主要通过扩张小动脉，降低外周血管阻力来达到降压目的，在降压同时不影响其他重要器官如心，脑，肾的血流量，对脂质，糖代谢无影响，适用于合并高血脂症和糖尿病患者。在肝脏代谢，因此肾功能不全者可使用。常用的有硝苯地平控释片，非洛地平缓释片（波依定），尼莫地平（以上为第二代CCB），氨氯地平（络活喜）（第三大CCB）。CCB可用于各种类型高血压患者，尤其适用于老年单纯性收缩期高血压。要慎用硝苯地平，尼群地平普通片，其最大缺点是使心率增快，头晕，浮肿。不论哪种CCB长期使用，均可以引起便秘，心悸，食欲不振等不良反应。非双氢吡啶类钙通道阻滞剂如维拉帕米等不应与β受体阻滞剂合用，否则可发生心力衰竭和严重低血压地危险。1－（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）主要通过抑制血管紧张素转换酶的活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，而血管紧张素Ⅱ有明显升压作用，从而降低外周血管阻力。该类药还可改善胰岛素抵抗，逆转左心室肥厚，长期应用对血糖，血脂无不良影响，不宜与保钾利尿剂合用以免引起高血钾。常用第一代药物卡托普利（开博通），第二代依那普利（悦宁定），第三代培哚普利（雅施达），苯那普利（洛汀新），福辛普利（蒙诺），西拉普利（一平舒）等。用药后由于缓激肽浓度增加，约20％的患者出现持续性干咳，其他少见的有血管神经性水肿，高血钾，白细胞下降，低血糖等，也有极少数患者出现体位性低血压与利尿剂合用可使这一症状加剧，合并充血性心衰者更应注意。肾功能不全者会增加血尿素氮，所以肾功能减退者需慎用。1－（5）血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）该类药能选择性，竞争性地与AT1受体结合而阻断其作用，发挥降压效应。此外阻断AT1受体还具心脏保护，减轻心肌重量，降低蛋白尿，改善糖耐量，改善冠脉储备和增加肾血流量等作用。常用有氯沙坦（科素压），缬沙坦（代文），厄贝沙坦（安博维）及坎地沙坦等。改类药运用于高血压合并2型糖尿病肾病，蛋白尿，左心室肥厚，ACEI所致的咳嗽，其常见不良反应维头晕和乏力恶心等。1－（6）α－受体阻滞剂（α·RB）：降压作用主要通过扩张小动脉而实现，其特点是作用出现时间较慢而持续时间较长停药后无血压反跳现象，对血脂有良好调节作用，本类药还用于改善前列腺肥大患者的尿流动力学和临床症状，常用的药物有特拉唑嗪（高特灵），多沙唑嗪等。常见不良反应为体位性低血压。1－（7）中枢交感神经抑制剂：常用的药物有甲基多巴，利血平，可乐定等。1－（8）血管扩张剂，直接扩张小动脉血管平滑肌降低周围血管阻力，此类药物有肼苯达嗪，长压啶等，由于副作用较多，一般不单独使用。1－（9）复方降压药由于复方降压药采用多种药物小剂量配伍，降压作用增强，副作用少，价格便宜深受患者欢迎。常用的有下列品种：1.9－1复方降压片每片含利血平0.03125mg，双肼密嗪3.125mg，双克3.125mg。1.9－2复方罗布麻每片含胍乙啶1.3mg，双肼屈嗪1.6mg，双克1.6mg。1.9－3珍菊降压片每片含可乐定30微克，双克5mg。1.9－4常药降压片每片含可乐定15微克，双肼屈嗪5mg，双克5mg。1.9－5复方卡托普利每片含卡托普利10mg，双克6mg。值得注意的是，复方罗布麻片及珍菊降压片虽然内含少量中药成分，但仅起辅助作用，如珍菊降压片中的野菊可减轻可乐定的口干及头晕副作用，珍珠层也可减轻其头晕副作用。因此，它们不属“中成药”的降压药，降压作用主要靠西药成分起作用。另外，此类药物的不良反应较多，常见的有嗜睡，头涨乏力等，对人们的生活质量影响较大。对广大低收入人群而言，这类制剂是不得不选择的药物之一。1－（10）中药临床证实有降压作用的复方药有：牛黄降压丸，安脑丸，血脉康，脑力清，全天麻胶囊，牛黄清心丸，天麻杜仲丸等。单味药有萝芙木，筋骨草，三七，苦丁茶等。二．抗高血压药合理应用原则抗高血压药需长期和终身服用，因此应尽量合理使用。药物治疗的原则包括：2－1初始剂量宜小：采用较小剂量以获得可能好的效果，同时可使药品不良反应降至最少。2－2联合用药：为使降压效果增加而不致发生不良反应，多数高血压患者需采用两种或两种以上的抗高血压药联合治疗，以达到目标血压。联合治疗的合理性在于（1）同时作用于几个血压调整系统，降压效果明显；（2）用药剂量可减少，患者耐受性好；（3）几种药物有取长补短的作用，可抵消和减少不良反应；（4）有效防止靶器官损害。2－3平稳降压为有效地防止对靶器官损害，力求每日24小时内血压稳定于目标范围内，维持一个稳定水平。理想的降压药应满足降压平稳，作用持久，降压降／谷比值50％服用方便等条件。2－4个体化给药：（1）根据患者特点选药（2）根据患者年龄选药（3）根据合并症选药，高血压合并肾功能不良者宜选用卡托普利等ACEI，胍乙啶能减少肾血量，不宜应用。高血压合并消化性溃疡者不宜用利血平而宜用可乐定；有潜在糖尿病或痛风者不宜用双克；（4）注意剂量个体化。2－5减少心血管事件链和肾脏事件链：在控制血压的过程中控制尿蛋白非常重要，ACEI和ARB在预防肾脏由于微尿蛋白向高尿蛋白发展及终末期肾衰进展上作用显著。2－6简化治疗方案提高患者用药依从性。2－7控制并发症，保护靶器官：在降压同时应注意血糖，血脂的浓度，要保护心，脑，肝，肾，眼等器官免受损害。2－8降低药物不良反应，在治疗过程中不骤然停药或突然撤药，以免反跳。三．老年高血压的特点及治疗注意事项3－1老年高血压的特点3.1－1单纯性收缩期高血压多见，脉压大：其主要机制为老年人大动脉发生退行性改变，管壁硬度增加，血管的顺应性和弹性降低，从而导致大动脉扩张减弱，对血压升高的缓冲降低使收缩压升高。随着收缩压升高，冠心病，脑卒中和心力衰竭发生率明显升高。3.1－2血压波动幅度较大：随着年龄增加，人体（颈动脉）压力感受器敏感性降低，血压调节功能减退，致使老年高血压患者生理活动或环境因素改变时的血压波动范围明显增大。进食，体位，昼夜，季节均可为血压波动大的诱因。3.1－3体位性低血压多见，蹲位到站位或从站位到蹲位，从卧位到坐位速度偏快时，血压突然下降可出现头晕，甚至摔倒。在体位转换时，期间均应停顿30秒以上。3－2老年高血压治疗注意事项3.2－1老年患者药物代谢，药物清除率均降低，血压波动大是常见的现象，故降压治疗不求快速，立即将血压降至正常，可以用24h血压监测确定血压的特性，随时调整治疗方案。血压升高是一个长期缓慢的过程，使人体已产生一定的适应性，如降压过快，超出人体调节范围，会造成头昏，心悸，乏力等不适，且有可能发生脑供血不足等情况。避免使用会引起体位性血压药物如哌唑嗪等。老年患者不宜用中枢性降压药，如利血平，可乐定，甲基多巴，以免发生老年性抑郁症。血压非节律性波动易造成靶器官损害，故降压治疗应强调稳定控制24h动态血压，并且不影响血压正常昼夜节律。平稳降压关键在于选择疗效可靠，作用持久的长效降压药物；优点是可以提高病人对药物的依从性，将血压波动降低到最低浓度。3.2－2老年人治疗选药：对老年人收缩压较高者或伴有水肿者，应首选DA或吲达帕胺；对老年人舒张较高者，或伴心率偏快者宜用β－RB；对老年人收缩压和舒张压均较高者或脉压差较大者，应选CCB；对高血压伴心肌肥厚，心力衰竭，应选用ACEI；对老年人伴糖尿病，高血脂症者，应选用α－RB，此类药品不会引起血脂增高，同时对老年前列腺增生者尚有治疗作用。伴冠心病稳定性心绞痛者应首选β－RB或长效CCB；急性冠脉综合症时应选β－RB和ACEI；心肌梗死后选ACEI，β－BR和醛固酮拮抗剂；伴糖尿病者，首选长效CCB如氨氯地平等；ACEI对Ⅰ型糖尿病，ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。