护理工作标准书-骨筋膜室综合征

1大兴安岭地区医院护理工作标准书标准类别□工作流程■护理标准□技术标准标准名称骨筋膜室综合征osteofascialcompartmentsyndrome页码/页数：1-11制定部门：护理部制定日期：最近修订日期：已修订次数：一、目的：提高护理人员的工作能力，为患者提供更优质的护理服务。二、使用范围：护理骨筋膜室综合征患者的护理人员。三、说明：项次内容大纲内容说明/注意事项页数备注1概述22病因（1）骨筋膜室内压力增加或空间变小（2）骨筋膜室内容物体积剧增23临床表现（3）体征（4）5“P”征（1）好发部位4评估35诊断（1）筋膜间隔区组织压测定（2）超生多普勒检查（3）实验室检查36治疗（1）切开减压47护理目标58一般护理（1）一般护理（2）饮食（3）体位（4）术前动态监护（5）心理护理（6）用药护理59术后护理（1）.做好一般护理工作（2）饮食（3）筋膜切开减压护理（4）保持患肢功能位（5）功能锻炼610健康教育811出院指导812参考资料813附件92标准名称：骨筋膜室综合征页码/页数：2/11（一）概述：：是骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而发生的一系列早期症状和体征。骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成。最多见于前臂掌侧和小腿。是由于创伤引起四肢骨筋膜室内压力增高，导致肌肉、神经缺血、坏死，临床表面为剧烈疼痛，相应肌肉功能丧失的一种骨科严重并发症。如不及时处理，轻者导致肌肉坏死，神经麻痹，重者可造成肢体残疾，肾功能衰竭甚至死亡。（二）病因1.骨筋膜室内压力增加或空间变小由于外力挤压所致，引起局部缺血；继而当外力解除后，发生组织水肿。见于以下受伤者：①肢体用绷带、石膏、夹板、止血带等包扎过紧、时间过长；②受伤时肢体长时间受压。2.骨筋膜室内容物体积剧增见于以下受伤者：①肢体长时间缺血后，肌肉毛细血管通透性增高，可发生水肿，水肿使骨筋室内压上升，妨碍静脉回流，致渗出过多，形成恶性循环；②骨折并有软组织严重损伤，出血和损伤性炎症使骨筋膜室内容物体积剧增；③骨折伴有较大血管损伤，或者并有凝血功能障碍，出血使骨筋膜室内压剧增。脉损伤；石膏或者夹板固定不当的病人。（三）临床表现体征：骨筋膜室综合症的早期临床表现以局部为主，如不及时处理，可出现全身症状。1.疼痛创伤后早期肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加剧，是筋膜室内神经受压和缺血的重要表现。神经组织对缺血最敏感，感觉纤维出现症状最早，至晚期，当缺血严重、神经功能丧失后，感觉即消失，再无疼痛。2.指或趾呈屈曲状态，肌力减弱。被动牵伸指或趾时，可引起剧烈疼痛，为肌肉缺血的早期表现。3.患者表面皮肤略红，温度稍高、肿胀，有严重压痛，触诊时可感到室内张力增高。3标准名称：骨筋膜室综合征页码/页数：3/114.当肌肉缺血较久，发生广泛缺血时，可出现全身症状，如体温升高、脉搏加快、血压下降、白红细胞计数增多、血沉加快、尿中出现肌球蛋白等。晚期表现—5“P”征Pain—疼痛Paresthesias—感觉异常Pallor---苍白Paralysis---肌肉瘫痪Pulseless---无脉没有足够血液供应，肌肉在2-4小时开始损伤，神经损伤在30分后开始。12小时后有不可逆转神经损伤危险好发部位：前臂：掌侧、背侧；小腿：前侧、外侧、后侧；手部、足部。（四）评估1.患肢皮肤颜色：红润、青紫、暗红、黑色、苍白2.患肢肿胀情况：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、测周径（皮尺）3.患肢疼痛情况:早期持续性进行性剧烈疼痛、被动牵拉痛4.毛细血管充盈时间：正常、缓慢、迅速5.患肢动脉搏动：正常、减弱、无6.患肢感觉：触觉、两点辨别觉存在或消失7.患肢运动：轻度、中度、重度受限8.患肢皮温：温暖、凉，皮温仪测量9.固定效果：过紧、过松、合适注意：有两项或以上异常为高危状态，需要量每1-2小时评估一次。一旦确诊，应立即松解所有外固定物，将肢体放平，不可抬高，并尽量减少患肢活动。遵嘱使用镇痛药及脱水药，观察脱水剂治疗效果，患肢症状有无改善。并及时做好筋膜开窗术的准备。（五）诊断由于骨筋膜室内压力上升后，可以造成上述肌肉及神经的改变，时间过久，会导致不可逆的损害，甚至危及生命，因此早期诊断和及时治疗至为重要。然而它的诊断常常不容易，因为早期症状不明显，骨折本身也可引起疼痛。因此遇到可疑情况应密切观察，多做检查，以便早期确诊。1.筋膜间隔区组织压测定正常前臂筋膜间隔区组织压力为1.2kPa,小腿为2kPa。当舒张压力与组织压之间的差为1.33~2.17kPa时，即有诊断价值。2.超生多普勒检查若出现肢体血管循环受阻图像，可供诊断参考。3.实验室检查肌肉坏死时，白细胞增多，血沉加快，尿中出现肌球蛋白。4标准名称：骨筋膜室综合征页码/页数：4/11（六）治疗早期彻底切开受累间隔区的筋膜，是防止肌肉和神经发生坏死及永久性功能损害的唯一有效地方法。由于筋膜间隔区综合症是间隔区内压力上升所致，合理的治疗当然是早期减压，使间隔区内组织压下降，静脉血液回流，使动、静脉的压力差增大，有利于动脉的血运。组织压下降后，可以使小动脉重新开放（由于小动脉内外的压力差变大），组织重新得到血液供应，消除缺血状态。组织压下降后，反射性的血管痉挛彻底而完全打开，因为组织和液体不同，只切开一个小口达不到减压目的。避免抬高患肢、用冰袋降温等方法，以防进一步加重组织的缺血，造成肌肉坏死。5标准名称：骨筋膜室综合征页码/页数：5/11（七）护理目标1、严格掌握治疗时机，实施正确及时的护理措施。2、加强科普宣教，提高病人对疾病的认知度。3、加强康复护理，降低致残率。（八）一般护理1.一般护理确保室内空气清新，每日通风2~3次，保持室温23~25度，紫外线照射20~30分钟，并注意保护眼、皮肤。2.饮食给予高热量、高蛋白、富含维生素的食物。调节食物的色、香、味，以增进食欲。手术病人术前禁食12小时，禁饮4小时。3.体位一旦确诊，应立即松解所有外固定物，将肢体放平，不可抬高，以免使动脉压降低，促使小动脉关闭而加重组织缺氧，并尽量减少患肢活动。4.术前动态监护①骨筋膜室综合症早期多以局部明显的间隔区肿胀和不同程度的被牵拉痛为主要表现，尤其当指（趾）呈屈曲状态，被动牵拉指（趾）时，可引起不可忍受的疼痛。护理中要会鉴别是原发伤引起的疼痛，还是肌肉缺血引起的疼痛。前者可通过复位和固定使疼痛逐渐减轻，而后者则表现为受累肌肉被动牵拉痛或肢体远端痛，多表现为静止时仍存在疼痛。当本征晚期缺血严重，神经功能丧失后，感觉消失，无疼痛感时，提示有病情加重的可能，更应加强监护。护士准确及时记录疼痛发生的时间和程度，是为临床医师提供参考资料的重要依据。②注意皮肤温度、感觉、活动和末梢血运（肢体远端脉搏和毛细血管充盈时间）当受累间隔内肌力减弱、组织肿胀，都会使动脉与皮肤距离增大，脉搏相对减弱。若脉搏真正消失，则可能是血管损伤或晚期骨筋膜室综合症致动脉闭塞。肢体远端动脉搏动虽然存在，并不是安全的指标，应结合其他临床表现进行观察，综合分析，护士此时的临床经验尤为重要，因为病情的细微变化若不能及时发现，就会延误病情。如出现肢体末梢温度降低、瘀紫、麻木、痉挛逐渐加重，应立即通知医生及时采取相应措施。给予患肢抬高。但对单纯闭合性软组织损伤者不可抬高患肢，因可使动脉压降低，促使小动脉关闭，加重组织缺血。局部禁止按摩、热敷、加压包扎等处理。应避免烘烤，尽可能使患肢温度降低，必要时可给予冷敷，尤其在使用止血带的情况下尤为重要。③完善各项术前检查和化验入院后常规记录各项血、尿标本的检验时间和结果，以备随时与病情发展情况进行对比。留尿化验肌红蛋白，抽血化验肌酸磷酸激酶来判断肌肉坏死程度。注意观察是否出现休克、肾功能改变，做好病情解释工作，使家属了解手术的必要性和注意事项，以便取得合作和术后配合治疗。并立即做筋膜切开减压准备。④生命体征的观察因本征除肢体损伤严重外，亦可引起全身的创伤反映，故注意密切观察生命体征变化，肌肉组织坏死广泛且严重时，可出现血压下降、脉率增快、心律不齐等反映，应密切观察，及时记录病情动态细微变化出现的时间，并及时报告医生，及时发现，及早处理。5.心理护理由于患肢剧烈疼痛，担心预后，因此对病人需进行心理安慰，要多于患者交谈，给予安慰，消除患者的焦虑、恐惧感；护理操作熟练、准确、动作轻柔，以增加患者的责任感。6.用药护理骨筋膜室综合症早期，患肢局部组织切开减压手术处理前，静脉应用3~5天25%甘露醇250毫升，2次/天，地塞米松10mg，1次/天，有利于减轻局部组织水肿。6标准名称：骨筋膜室综合征页码/页数：6/11因甘露醇可提高血浆渗透压，促进细胞内和血管外的液体摄入到血管内，扩充血管量，降低组织压。与地塞米松合用，能消除因压力解除灌流恢复而产生的大量氧自由基，短时间内有效阻断或缓解病变组织脂质过氧化反应引起组织损伤的恶性循环。伤口渗出过多引起的低蛋白血症，给予适当的输血或血浆、白蛋白。护士观察输注后的治疗效果和不良反应，并根据体重、出入量和个体差异建议主管医师适当调整入量。在病人使用脱水剂期间，应选用较粗血管，确保穿刺针在血管内，防止渗入皮下组织。（九）术后护理1.做好一般护理工作确保病室内空气清新，冬季每日开窗通风3次，并注意患者保暖。夏季除通风并保持23~25摄氏度室温外，每日用紫外线灯照射20~30分钟，注意保护眼睛和皮肤。2.饮食加强饮食护理，鼓励病人多饮水每日保证1000~2000ml，给予易消化的“三高”饮食，即高蛋白、高热量、高维生素。合理调配饮食，加强营养增强体质，促进伤口愈合。3.筋膜切开减压护理骨筋膜室综合症减压术，其深筋膜保持开放，且伤口渗液较多。手术后除进行一般的护理外，要尽可能减轻病人的痛苦和不适，预防发生并发症，并及时发现和处理并发症。①抬高患肢，保护患肢伤口，用护罩支撑伤口上空以免受碰撞。②切开减压后，局部血液循环得到改善，大量坏死组织的代谢产物和毒素也随着进入血液循环，可导致失水、酸中毒、高钾血症、肾功能衰竭、休克等严重并发症。必须密切观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压，尿的色及量，及时送检血、尿常规及生化检查，追查结果，以便及时处理。③该手术一般切口较大，而且多不缝合或不完全缝合，渗液较多，给护理工作带来了困难。如有渗出，给予及时换药并清除坏死组织，还应密切观察渗出物的性质、颜色，伤口渗出物的细菌培养及药物敏感试验，选用敏感的抗生素，预防伤口感染。有条件应住单人病间，避免发生交叉感染，并保持病室内空气清新，清洁。适当的输血或血浆、白蛋白以预防渗液过多而引起的低蛋白血症、同时，若条件许可，也可行高压氧治疗。④应密切观察尺、桡动脉搏动和指端血运，手的感觉，运动功能及皮肤温度等，如发现手指发凉、紫绀、麻木或疼痛逐渐加重，可能是减压不彻底，应立即通知医生，及时采取相应措施。7标准名称：骨筋膜室综合征页码/页数：7/114.保持肢体功能位患者在入院后首先指导其保持肢体正确的功能位，最大限度地避免发生畸形，影响以后的功能。各肢体功能分别为A股骨干骨折：保持髋关节前屈15°～20°，外展10°～20°，外旋5°～10°，呈外展中立位；B胫腓骨骨折：保持肢体患肢抬高过心脏，踝关节趾屈5°～10°；C胫骨平台骨折：保持膝关节屈曲5°或伸直D前臂骨折：保持肘关节屈曲90°或伸直；E踝关节骨折：趾屈5°～10°。5.功能锻炼功能锻炼为治疗性运动，可以维持及恢复关节功能，预防肌肉萎缩，避免和减轻后遗症的重要措施。功能锻炼应在术后第一天就开始进行规律性的指导，主要以主动活动为主，被动活动为辅为原则。开始时，建议患者进行除患肢以外的各关节的任意活动。其目的是促进全身的血液循环、改变局部组织的营养状况、防止肌肉萎缩。患肢锻炼方法主要包括以下5种。①股四头肌等长等张收缩：50下/次，3次/天。检查锻炼方法是否正确，可将双手放于髌骨两侧并推动髌骨，应不能活动，则股四头肌坚强有力。②直腿抬高5~10cm，并保持1~5分钟，3次/天。③负重锻炼：开始时，踩称15~20kg，根据骨折愈合情况逐渐增加力量。④牵引锻炼：从5kg逐渐增加到25kg，3次/周。⑤前臂旋转练习：旋转是前臂的主