护理持续质量改进评价标准(市妇保)

12013年护理持续质量改进评价标准（病房管理组—病房/ICU/急诊科）科室：检查人员：检查日期：月日项目赋分检查方法内容及质量要求评价标准（扣分）存在问题得分人力资源管理10现场检查查排班表1.依法执业，不迟到、早退、脱岗。2.仪容仪表符合要求，佩戴胸牌上岗。1.非注册护士单独执行护理技术性操作，扣3分/人。2.迟到/早退扣2分/人，仪表不符合要求扣1分/人。3.排班表不清晰，扣1分/项，不及时上交扣1分/次。护理工作制度职责151.查阅资料2.现象检查3.抽查1名护士：笔记、知晓情况1．科室有健全的护理工作制度、职责、规范、疾病常规及操作流程，并及时更新完善。2．科室组织培训，护士掌握护理核心制度，熟练各项工作制度、职责、规范和流程并落实到位。1.资料凌乱或缺1项，各扣1分。2.未及时补充、修订，扣1分/项。3.护士不熟悉制度、职责或未落实各扣1分/项。4.护士对核心制度未掌握扣2分，掌握不全扣1分。会议10查会议记录本及时传达有关会议，未能参加会者一周内阅读签名。1.全院护士长会议、科护士长会议按要求及时传达，一周内未传达扣3分/次；2.每周会议传达签名＜总人数70%扣1分，≤50%扣2分，缺签名扣1分/人持续质量管理与改进151.查阅资料2.现场检查1.病房三级质控落实到位，有问题实时记录。2.每月召开科内护理质量分析2次，对各级检查中存在问题有原因分析、整改措施及追踪检查反馈。3.科内护士参与质量分析会，未能参加会者一周内阅读签名。4.质控结果与护士绩效考核挂钩。5.科室有年度护理质量工作计划，落实。1.病区没有落实三级质控（没有护士、小组或护士长质控检查发现问题的记录），扣2分/月。2．科内护理质量分析会每月少于2次扣3分，分析会内容或记录不符合要求一项各扣1分，缺签名扣1分/人。3.整改措施与存在问题不符合、未落实或未追踪检查，各扣2分。4.分析会人数＜总人数70%扣1分，＜50%扣2分，缺签名扣1分/人。5.质控结果未与绩效考核挂钩，扣1分/例。6.无计划扣3分，落实不到位扣1分。2项目赋分检查方法内容及质量要求评分标准（扣分）存在问题得分五常法管理8现场查看基本要求：1.病区标识清晰，有警示牌（保持安静、预防跌到、禁止吸烟等）。2.环境安静、舒适、整洁、安全。3.病房通风和采光良好，无异常。温度、湿度适宜。4.走道、门宽度能保证推床（车）通过。地面平坦、防滑、无门栏。5.抢救车、治疗车、护理车、换药车等基础设施及其用物配合齐全、数量合理，清洁、灵便、无噪音，满足使用。6.被服按要求定点规范放置，环境消毒设施配备齐全。不符合要求扣0.5分/处10查病房1.室内家具按要求摆放整齐。地面、床底下、设备带以及床头柜的台面等整洁无杂物。2.液体需挂在输液钩上，不得放在床头柜上，空袋（瓶）及时收回。3.患者出院，床单位进行终末处理，铺成备用床。4.床头卡及级别护理标色齐全一致。不符合要求扣0.5分/处8查治疗室1.药物按期先后摆放、使用，无过期药物。2.一次物品：抽屉、柜内物品标签清楚，标签和内在物品一致，备用数量合理，进出路线规范、清楚，按期先后摆放，使用，无过期物品。3．治疗车、治疗盘：台面整洁干净，定位放置，使用后台无物品，小桶收拢整洁。4.治疗台：配药后液体放置整齐、顺序正确。台面整洁干净，无不明药物，无配药后空注射器。1．不符合要求扣0.5分/处2．有效期物品或药品-1分/处3项目赋分检查方法内容及质量要求评分标准（扣分）存在问题得分五常法管理8查护士站1.环境整洁，无卫生死角。抽屉内物品与标签相符，2.护士站备3-4把椅子，每台电脑前各1把，其余定位放置。3.台面整洁，无病历夹堆积，无散在纸张。台面下除院内通讯录外无不压其他物品4.各类登记本规范放置，无破损。5.电话机旁放置危急值登记本。6.待送标本定点放置不符合要求扣0.5分/处4查预处理室垃圾分类收集规范不符合要求扣0.5分/处3查开水房环境整洁，物品摆放整齐，无卫生死角。开水车清洁，室内无杂物。不符合要求扣0.5分/处3查值班室环境整洁，物品摆放整齐，无卫生死角。棉被叠放，不悬挂私人物品、工作衣裤等。不符合要求扣0.5分/处3查更衣室鞋子放置在鞋架上，工作衣、裤挂在（柜内）衣架上，（柜顶）整洁，无杂物。不符合要求扣0.5分/处3查冰箱清洁无污垢，定期除霜。物品放置有序，不存放私人物品。药品标签清晰，无过期。1.不符合要求扣0.5分/处2.有效期物品或药品-1分/处总分100注：从总分中扣除：1.无证独立上岗扣10分；2.上班脱岗、睡觉扣5分/人次。42013年护理持续质量改进评价标准（特殊部门管理组-手术室）科室：检查人员：检查日期：月日项目赋分检查方法内容及质量要求评价标准（扣分）存在问题得分人力资源管理151.查排班本2.查相关资料1.依法执业，不迟到、早退、脱岗。2.排班表注明护士的工作年限、职称等，有岗位标识等。3.有不同层次护士的岗位职责，上级护士指导下级护士工作。1.非注册护士单独执行护理技术性操作，扣3分/人，迟到/早退扣3分/人。2.违反排班原则（未落实层级、弹性排班，各班搭配不合理等），扣1分/项，排班表不清晰，扣1分/项。3上级护士没有指导下级护士工作，扣5分。护理工作制度职责151.查阅资料2.现象检查3.抽查1名护士：笔记、知晓情况1．科室有健全的护理工作制度、职责、规范、疾病常规及操作流程，并及时更新完善。2．护士掌握护理核心制度，熟练各项工作制度、职责、规范和流程并落实到位。3.科室有年度护理质量改进计划、落实。1.资料凌乱或缺1项，各扣1分，未及时补充、修订，扣1分/项。2.护士不熟悉制度、职责或未落实各扣1分/项。4.护士对核心制度未掌握扣2分，掌握不全扣1分。会议10查会议记录本及时传达有关会议，未能参加会者一周内阅读签名。1.全院护士长会议、科护士长会议按要求及时传达，一周内未传达扣3分/次；2.每周会议传达签名＜总人数70%扣1分，≤50%扣2分，缺签名扣1分/人持续质量管理与改进201.现场查看2.查相关资料3.抽查两名病人1.按照护理服务承诺，提供全程优质护理服务。2.仪表符合护士着装要求.。3根据优质护理着装要求，有优质护理相关资料。4落实护士绩效考核。1.未落实护理服务承诺，扣1分/人。2.护士仪表不符合规范，扣1分/人。3无优质护理相关资料扣2分。5项目赋分检查方法内容及质量要求评价标准（扣分）存在问题得分持续质量管理与改进20分1.查阅资料2.现场检查1.病区三级质控落实到位，有问题实时记录。2.每月召开科内护理质量分析会2次，对各级检查中存在问题有原因分析、整改措施及追踪检查反馈。3科内护士参与质量分析会，未能参会者一周内阅读签名。4质控结果与护士绩效考核挂钩。5科室有年度护理质量工作计划，落实。1.病区没有落实三级质控（没有护士、组长或护士长质控检查发现问题的记录），扣2分/月。2．科内护理质量分析会每月少于2次扣3分，分析会内容或记录不符合要求一项各扣1分，缺签名扣1分/人。3.整改措施与存在问题不符合、未落实或未追踪检查，各扣2分。4.分析会人数＜总人数70%扣1分，＜50%扣2分，缺签名扣1分/人。5.质控结果未与绩效考核挂钩，扣1分/例。6.无计划扣3分，落实不到位扣1分。五常法管理81.查办公室2.查手术间1．各种标识清晰，有警示牌（保持安静。预防跌倒、禁止吸烟等）.2环境安静、整洁、安全。3走到、门宽度能保证推床（车）通过。4.抢救车、治疗车、护理车等，清洁、灵便、无噪音，满足使用。不符合要求，每处-0.5分3查预处理室垃圾分类收集规范不符合要求扣0.5分/处3查值班室环境整洁，物品摆放整齐，无卫生死角。棉被叠放，悬挂私人物品、工作衣裤等。不符合要求扣0.5分/处3查更衣室鞋子放在鞋架上，工作衣、裤挂在（柜内）衣架上，（柜顶）整洁，无污物。不符合要求扣0.5分/处3查冰箱清洁无污垢，定期除霜。物品放置有序，不存放私人物品。药品标签清晰，无过期。1不符合要求扣0.5分/处2有过期物品或药品扣1/处总分100注：从总分中扣除：1.无证独立上岗扣10分；2.上班脱岗、睡觉扣5分/人次。62013年护理持续质量改进评价标准（特殊部门管理组-产房）科室：检查人员：检查日期：月日项目赋分检查方法内容及质量要求评价标准（扣分）存在问题得分人力资源管理151.查排班本2.查相关资料1.依法执业，不迟到、早退、脱岗。2.排班表注明护士的工作年限、职称等，有岗位标识等。3.有不同层次护士的岗位职责，上级护士指导下级护士工作。1.非注册护士单独执行护理技术性操作，扣3分/人，迟到/早退扣3分/人。2.违反排班原则（未落实层级、弹性排班，各班搭配不合理等），扣1分/项，排班表不清晰，扣1分/项。3上级护士没有指导下级护士工作，扣5分。护理工作制度职责151.查阅资料2.现象检查3.抽查1名护士：笔记、知晓情况1．科室有健全的护理工作制度、职责、规范、疾病常规及操作流程，并及时更新完善。2．护士掌握护理核心制度，熟练各项工作制度、职责、规范和流程并落实到位。3.科室有年度护理质量改进计划、落实。1.资料凌乱或缺1项，各扣1分，未及时补充、修订，扣1分/项。2.护士不熟悉制度、职责或未落实各扣1分/项。4.护士对核心制度未掌握扣2分，掌握不全扣1分。会议10查会议记录本及时传达有关会议，未能参加会者一周内阅读签名。1.全院护士长会议、科护士长会议按要求及时传达，一周内未传达扣3分/次；2.每周会议传达签名＜总人数70%扣1分，≤50%扣2分，缺签名扣1分/人产程质量管理25现场检查1、外阴消毒符合要求，接生准备工作完善，刷手操作符合要求操作不符合要求扣1分现场检查2、密切观察产程进展，有常规的检查记录并及时绘制产程图1、记录不完善扣1分2、未及时绘制产程图扣1分检查病例提问两名3、掌握胎儿异常的原因及处理方法，有常规的胎心监测及肛查记录，能及时发现产程中异常情况并通知医师1、一名护士不能全面掌握扣1分2、记录不规范扣1分现场检查、提问4、做好健康教育及产程指导未做到扣1分现场检查两名5、正确掌握助产技术，接生手法正确一名护士不合格扣1分现场检查两名6、能及时有效地清理新生儿呼吸道，熟练掌握新生儿一名护士不合格扣1分7窒息复苏技术现场检查7、正确掌握脐带处理方法，对新生儿进行正确评分，及早发现新生儿异常和畸形，落实儿科医生到场参与抢救1、处理不符合要求扣1分2、评分不正确不得分现场提问两名8、认真落实产后半小时内早吸允和母婴皮肤接触的规范要求一名护士操作不合格扣1分检查病例提问两名9、正确掌握胎盘剥离指征及胎盘、胎膜检查标准操作不符合要求扣1分检查病例10、密切观察产程中出血情况并及时处理，准确记录，规范使用催产素处理不及时扣1分持续质量管理与改进15分1.查阅资料2.现场检查1.病区三级质控落实到位，有问题实时记录。2.每月召开科内护理质量分析会2次，对各级检查中存在问题有原因分析、整改措施及追踪检查反馈。3科内护士参与质量分析会，未能参会者一周内阅读签名。4质控结果与护士绩效考核挂钩。1.病区没有落实三级质控（没有护士、组长或护士长质控检查发现问题的记录），扣2分/月。2．科内护理质量分析会每月少于2次扣3分，分析会内容或记录不符合要求一项各扣1分，缺签名扣1分/人。3.整改措施与存在问题不符合、未落实或未追踪检查，各扣2分。4.分析会人数＜总人数70%扣1分，＜50%扣2分，缺签名扣1分/人。5.质控结果未与绩效考核挂钩，扣1分/例。五常法管理81.查办公室2.查产房1．各种标识清晰，有警示牌（保持安静。预防跌倒、禁止吸烟等）.2环境安静、整洁、安全。3走道、门宽度能保证推床（车）通过。4.抢救车、治疗车、护理车等，清洁、灵便、无噪音，满足使用。不符合要求，每处-0.5分3查预处理室垃圾分类收集规范不符合要求扣0.5分/处3查值班室环境整洁，物品摆放整齐，无卫生死角。棉被叠放，悬挂私人物品、工作衣裤等。不符合要求扣0.5分/处3查更衣室鞋子放在鞋架上，工作衣、裤挂在（柜内）衣架上，（柜顶）整洁