护理文件书写基本规范与管理制度

护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。5.修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发病历书写基本规范的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单、长期医嘱执行单、病室交班报告本。二、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。三、护理文件的书写应当使用蓝黑墨水书写。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上再重新书写，保留原纪录清楚、可辨，不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。四、护理文件书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。五、护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。六、护理文书应当按照规定有内容书写，并由相应的护理人员签名。实习、进修护士及未注册护士书写的护理文书，应当经过我院注册护士审阅并签名。七、护士长、责任组长有审查下级护士书写护理病历的责任。八、护理文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，页码用阿拉伯数字表示。九、因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记时间。十、病室交班报告本由病区保存一年，翻身卡、体温记录单由病区保存一个月，长期医嘱执行单由病区保存三个月。第二章体温单书写一、体温单为表格式，以护士填写为主，主要用于记录患者的生命体征及有关情况。内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、入院时间、转科、手术、分娩时间、死亡时间出入液量、大便次数、体重、身高、皮试结果、页码等。门、急诊护士填写患者姓名、年龄、性别、科别、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、体重、身高、页码（门、急诊护士测量的体温、脉搏、呼吸、血压填写在门诊及急诊病历上）；病房护士填写入院时间、体温、脉搏、呼吸、血压、手术后天数、出院时间、转科、手术、分娩时间、死亡时间出入液量、大便次数、皮试结果等。二、用蓝黑墨水笔填写眉栏及项目栏各项。三、日期的填写方法：第一周第一天填写XX年XX月XX日，如“2011-01-06”，其余6天只写XX日入“18”。遇到新的月份或年份的第一天，应填写月、日；年、月、日，如“05-03”、“2011-02-21”。每周第一天只写月、日，如“05-18”。四、入院、出院、手术、分娩、转科、死亡、外出等情况的填写方法1、在体温单40℃-42℃之间的相应时间格内用红笔纵行填写相应项目，如“入院于XX时XX分”、“死亡于XX时XX分”、“分娩于XX时XX分”、“手术”、“转XX科”、“外出”、“出院”、“请假”等，时间用24小时制表示，转科由转入科室填写。2、入院、手术、转科等情况接连发生时，按顺序排列往后填写。3、急诊手术的书写：指患者从急诊科直接进入手术室的，在相应的时间格内用红笔纵行填写“急诊手术”，不需记录生命体征。4、第一次手术当日填写“OP”，第二次手术当日填写“OPⅡ”术后的次日为术后第一天，依次写至7天，若在7天内再进行第二次手术，可在当日填写“OPⅡ”，并将原来的手术天数画双划线，重新依第二次手术天数填写至7天为止，如手术时间过长，超过一天进入第二天时，应在第一天和第二天均填写“OP”，以此类推术后天数。五、住院天数：自入院当天开始计数，直至出院。六、体温的填写说明1、每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。2、体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“X”表示，肛温以蓝“○”表示。3、测量体温常规：住院患者一般采用腋温，儿科3岁以下婴幼儿测肛温，新生儿测胲下温度，均按实际度数记录。（1）新入院患者每日2次（10AM、2PM），连测3天，如体温正常每日一次（2PM）。儿科患者每日测3次体温（6AM、2PM、6PM），连测3天，如体温正常改为每日一次（2PM），体温37.5℃（含37.5℃）以上患儿每日测6次。新生儿每日测6次，直至出院。（2）手术前一天每日2次，加测10PM体温，手术当日加测6AM体温，手术后每日测4次（6AM、10AM、2PM、6PM），连测3天，无异常改为每日一次（2PM）。（3）体温37.5℃-38.4℃病人，每日测4次，记录时间为6AM、10AM、2PM、6PM，体温38.5℃（含38.5℃）以上患者，每日测6次，记录时间为2AM、6AM、10AM、2PM、6PM、10PM。体温正常后连续测3天（每日测2次），改为每日一次。（4）体温不升时，可在35℃线以下横写“不升”二字，前后两次体温曲线断开不连。（5）高热病人行物理降温半小时后测量体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。若物理降温后体温继续上升，应在纵分隔线上绘制具体度数，与前后两次体温不相连。（6）高热病人4小时内体温再度升高时，可在相应时间的纵分隔线上绘制体温具体度数，与前后两次体温不相连。（7）病人连续几天外出，但每天回来接受治疗时，每天需测量并记录实际时间测量的体温，如全天外出，则在相应时间格内记录“外出”，“外出”前后之间的体温不连线。（8）体温、脉搏若与入院时间重叠时，将体温绘制在相应的纵分隔线上。七、脉搏1、脉搏符号：以红点“●”表示，每小格4次，相邻的脉搏以红直线相连。两次心率之间也用红直线相连。2、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温外划“○”。3、房颤病人画心率，用红“○”表示，脉搏不画。八、呼吸1、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。2、每页第一次呼吸记录在上方，两次相邻的呼吸，应当在相应的栏内上下交错记录。3、患者无自主呼吸，在呼吸栏内用蓝黑色笔横写呼吸机或呼吸气囊。4、入院时患者无心跳呼吸，在其时间格内34℃-35℃之间用蓝黑色笔横写无心跳呼吸。九、特殊项目包括：血压、大便、入量、出量、体重、身高、各种药物过敏实验结果等需观察和记录的内容。（一）血压的记录方法及要求：1、记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应注明。2、七岁以下（不含7岁）儿童的血压一般不作记录，如有医嘱可进行记录。3、住院患者每周记录一次血压及体重。（精神病科除外，可在转页的第一天测量。）4、如血压测不到，则在相应的血压栏内记录“0/0”。5、患者每日测血压2次以上者，需在体温单上记录2次。（二）大便次数记录方法及要求：1、每24小时记录1次，以具体数字表示，应当将前1日24小时大便次数记录在相应栏内。2、患者无大便以“0”表示，灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，如“1/E”表示灌肠后排便1次，“0/E”表示灌肠后无排便，“1、3/E”表示自行排便1次，灌肠后排便3次，“3/2E”表示灌肠2次后排便3次。3、大便失禁以“*”符号表示。4、人工肛则在手术当日用蓝黑笔在大便栏内填写人工肛，以后只需每周第一天在大便栏内填写人工肛即可。（三）入量、出量、引流液及尿量的记录方法以24小时为记录单元，每天上午7：00统计总量，以具体数字表示，不写单位。（四）体重、身高的记录方法及要求1、新入院患者入院当天记录体重（单位：kg），以后每周第一天记录一次体重，特殊病人可根据病情及医嘱测量并记录。2、病情危重、卧床、不能站立的患者，根据实际情况在体重栏内记录“平车”“轮椅”“卧床”等。3、特殊患者需测量身高的，应同时记录体重及身高。（五）各种药物过敏试验记录方法1、在相应栏内填写药物名称及括弧，阴性记蓝（-），阳性用红笔记（+），并在第一页体温单背面用蓝黑笔书写药名和以红笔写（+）。2、有某种药物过敏史者，在第一页体温单背面用蓝黑笔书写XXX过敏。（六）空格栏可作为需观察增加的内容和项目，如记录管路情况、血氧饱和度等等。第三章医嘱单/医嘱执行单一、医嘱种类1、长期医嘱：执行期在24小时以上的医嘱为长期医嘱，如无停止医嘱则一直有效。如转科、手术、出院、死亡、其医嘱则自动停止。2、临时医嘱：指有效期在24小时以内，但应在短时间内执行，有的须立即执行（st）,一般仅执行一次医嘱。出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。3、备用医嘱：长期备用医嘱即需要时使用，有效时间在24小时以上医嘱（prn），临时备用医嘱（sos）指必要时用，此医嘱只用一次（12小时内有效）。二、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、开始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间。长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为处理该医嘱的开始时间和护士签名，护士每天执行长期医嘱的给药单，输液单、治疗单等，由执行护士签名并记录执行时间，保存三个月，以备查证。三、临时医嘱临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、日期和时间、医嘱内容，医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容，医嘱单上的执行时间和护士签名，为处理该医嘱的开始时间和护士签名，护士每天执行临时医嘱的给药单，输液单、治疗单等，由执行护士签名并记录时间，保存三个月，以备查证。第四章手术护理记录单手术护理记录单内容包括患者科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术名称、麻醉方式、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术开始及结束时间、标本处理、一般护理情况、手术洗手护士和巡回护士签名，手术清点记录应在手术结束后即时完成，巡回护士与病区护士交接签名等。第五章护理记录单护理记录以护理记录单或表格的形式记录，内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、床号、住院号、记录日期和时间，根据专科特点需观察、监测的项目以及采取的护理措施、护士签名、页码等。以简化、适用为原则，记录时间具体到分钟。一、适用范围患者记录单适用于所有新入院患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理患者以及出院患者等，危重患者记录单适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。二、填写内容及要求1、入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、抱入等直接在适当的方格内打“√”。2、住院告知：物品管理、作息时间、探视时间、主管医生、主管护士等，直接在适当的方格内打“√”。3、评估患者：意识、四肢、皮肤、询问过敏史、心理状态直接