护理查房记录MicrosoftWord文档

护理查房记录——脑梗塞大庆让胡路铁路医院胡俊英科室：内科病房组织部门：护理部主查人：胡俊英时间：2013年3月30日查房类型：护理个案查房参加人员：主管院长雷佳富张艳莉（内科护士长）；左艳茹（门诊护士长）；温艳芳（外科护士长）；甄淑华、高慧荣、何静、马澍、赵艳梅、郑永梅、查房目的：1、掌握脑梗塞的临床表现、诊断等专科知识2、检查责任护士对病人提出的护理问题是否全面，制定的护理措施是否得当程序：责任护士病汇报提问——知识点回顾与病人及家属交流护理诊断护理措施讨论总结患者姓名：张兆晏诊断：腔隙性脑梗死高血压1级极高危险组责任护士：甄淑华一、责任护士病情汇报：患者张兆晏，男，81岁。因右侧肢体运动不灵10余日，入院于2013年3月28日09:40。该患于10余日前，无诱因出现右侧肢体运动不灵，右手持筷无力，右下肢行走软弱无力，伴言语笨拙，无饮水呛咳，无意识障碍，门诊以腔隙性脑梗死收入院，步入病室，体温：36.3℃，脉搏60次/分,呼吸16次/分,血压150/90mmHg,神志清，言语笨拙,头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓无畸形。双肺呼吸音清,未闻及啰音。神经系统查体：右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右上、下肢肌力5—级,肌张力正常,巴彬斯征（-），双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，头颅CT：双侧基底节及放射冠区腔梗,皮层下动脉硬化性脑病。临床诊断：腔隙性脑梗死高血压1级极高危险组。给予二级护理低盐低脂饮食改善脑供血抗血小板聚集营养脑细胞对症治疗根据患者入院情况所收集的资料，提出了如下护理问题：1、感知改变：感知下降与脑梗死至感觉接受、传导障碍有关2、发生受伤的危险—与感知下降年龄大有关3、自理能力下降卫生/沐浴自理与肢体运动不灵年龄大有关4、有皮肤受损的危险与卧床感觉迟钝有关5、知识缺乏：与对病情及治疗不了解有关护理目标：1、病人住院期间感到清洁舒适、生活需要得到满足2、病人住院期间无跌倒等事故发生3、病人自理活动能够顺利完成增进病人自我照顾的能力和信心4、住院期间无皮肤损伤5、病人能够正确认识该病,能够积极进行康复训练,按医嘱服药根据患者的情况采取了如下护理措施：1、密切观察病情变化,定期巡视病房,发现异常及时通知医生2、协助并指导家属做好患者肢体功能锻炼3、做好病人皮肤护理,预防压疮发生4、做好心理护理,消除紧张情绪,使其增强战胜疾病的信心以上是该患具体的病情介绍及制定的护理计划请各位老师指教。二、提问——知识点回顾：1、主管院长雷佳富提问：脑梗死的定义是什么？主管护师高慧荣回答：脑梗死是由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如：偏瘫、失语等神经功能缺失的症状，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等。2、总护士长胡俊英提问：脑梗死有哪几种临床类型？腔隙性脑梗的症状？副主任护师郑永梅回答：分为4种类型：（1）大面积脑梗塞（2）分水岭脑梗塞（3）出血性脑梗塞（4）多发性脑梗塞，最常见的部位：颈内动脉系；大脑中动脉。腔隙性脑梗塞的症状：腔隙性脑梗塞多位于基底节、内囊、丘脑、脑桥，少数位于放射冠及脑室管膜下区。表现为：（1）纯运动性轻偏瘫（2）纯感觉性卒中，较常见的是对侧丘脑腹后核、内囊后肢、放射冠后部等（3）共济失调性轻偏瘫（4）构音障碍-手笨拙综合征（5）感觉运动性卒中。三、与病人及家属交流1、外科护士长温艳芳问患者家属：您知道病人饮食上应注意什么吗？病人家属回答：低盐，不吃动物内脏、蛋黄等食物，多吃蔬菜水果，不要暴饮暴食，饮食要有规律。2、门诊护士长左艳茹问患者家属：您知道您的责任护士是谁吗，她是否经常来看您？患者家属：知道，负责我们的护士是甄淑华，经常来病房。四、讨论：1、脑梗塞患者一般都有肢体偏瘫现象，如何做好脑梗塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼？主管护师赵艳梅回答：①急性期：预防关节挛缩，变形及废用性肌萎缩。Ⅰ保持各关节功能位置。如：肩关节，肘关节，手指各关节等的屈、伸、外展、旋内及环绕活动，不可用力过大，防止扭伤或骨折。Ⅱ经常翻身变动体位。指导病人每2小时翻身一次。Ⅲ床上被动运动。如：教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行。②恢复期：Ⅰ指导患者进行自我运动练习。如：捡豆子、拨算珠、书法等。Ⅱ指导患者站立练习：如教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩，颈部肌肉。Ⅲ指导患者行走练习。如：伸髋曲膝，上下楼梯练习，重心转移练习等。2、现在患者病情好转，预备出院，该如何做好脑梗塞患者的出院指导？护士马澍回答：①指导患者出院后注重休息，增加营养，增强体质。②出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。③坚持按时服药，巩固疗效。④注意保持皮肤清洁。⑤定时监测血压，定期复诊。五、总结：总护士长胡俊英：今天的查房准备充分、责任护士护理措施落实到位，通过对该患的护理查房我们回顾了脑梗死的临床表现、诊断、治疗、护理及相关的专科知识，该患年龄较大，护理上应加强基础护理、预防肺感染、压疮等并发症，同时要重视安全护理，保证环境安全，患者入睡时要加床挡，下床活动、入厕应有人陪伴，注意地面防滑。健康教育方面做好用药指导。谢谢大家！记录者：何静。