护理案例分析

护理案例分析一、患者病情床号：2姓名：仇炳兰性别：女年龄：48岁籍贯：江苏入院日期：2012-08-05入院医疗诊断：甲状腺肿块主诉：发现颈前区肿块1年现病史：患者于1年前无意中发现颈部肿块，肿块无疼痛，无声嘶，无呼吸困难，1年来肿块缓慢增大遂来我院就诊，查甲状腺超声提示：甲状腺肿块，门诊以甲状腺肿块收住入院，患者自起病以来，精神可，胃纳可，大便如常，小便如常，体重未见明显下降。过去史(疾病史、用药史、手术史、过敏史)：患者平素健康状况良好，否认“高血压、糖尿病”病史，否认冠心病病史，否认传染病史，否认食物药物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史，预防接种史按规定。家族遗传史：家族中否认类似患者，否认传染病史者，否认家族遗传性病史。日常生活规律及自理程度：1、饮食情况：平时饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化，发病以来食欲尚可。2、休息与睡眠情况：睡眠每天6-7小时，入睡困难。3、排泄情况：大便约隔日一次，小便量正常。4、日常生活和自理情况：平时活动正常，早晚，休息在家时看看报纸书籍，发病以来活动照常。5、嗜好：无不良嗜好。心理社会资料(包括心理状态、对疾病的认识、个人工作学习情况、经济与家庭支持系统等)：焦虑，担心手术情况及术后恢复情况；作为老师怕影响其工作，较谨慎，子女不在身边，夫妻俩一起生活，关系亲密融洽。二、身体评估(包括生命特征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性特征、专科情况)T36.6℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/70mmHg，身高160cm，体重59kg患者神志清，精神好，营养发育良好，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈部无畸形，气管居中，颈软，颈静脉无怒张，双侧甲状腺1°肿大，质地中等，甲状腺右叶可及肿块，肿块质地中等，表面光滑，随吞咽上下活动，未闻颈部血管杂音，心率80次/分，律齐，胸腹部检查无异常，四肢活动自如，肌力正常。三、实验室及其他诊断性检查结果生化、血常规、感染性疾病筛查、抗甲状腺微粒体抗体测定及抗抗甲状腺球蛋白抗体测定均无明显异常。甲状腺功能示：游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)3.49Pmol/L。甲状腺彩超示：甲状腺右叶肿块。术后病理检查示：(右甲状腺)腺瘤出血囊性变。四、目前的主要治疗方案(如饮食，静脉用药，口服，皮下注射，肌肉注射药物，雾化治疗等)患者2012-08-07行手术治疗，术后指导进温凉流质饮食，予新泰林抗炎Vc、VB6、甲VB1，促进伤口愈合，加压素止血等药物静脉输注。复方可待因口服液10mlPotid，左旋甲状腺素片50Poqd。五、主要护理问题焦虑：与甲状腺肿块性质不明，环境改变，担心手术及预后有关。清理呼吸道无效：与咽喉部及气管受刺激，分泌物增多以及切口疼痛有关。出血：多于术后切口渗血多，血肿形成压迫气管有关。疼痛：与甲状腺肿块压迫或切口出血有关。潜在并发症：窒息，呼吸困难，甲状腺危象，喉返神经损伤，喉上神经损伤或手足抽搐。六、主要护理措施(突出该患者护理的重点、个性化护理措施)(一)术前护理：了解其对所患甲状腺疾病的感受和认识，对拟行治疗方案的想法，告知甲状腺肿瘤的有关知识，说明手术的重要性，教导病人练习颈过伸位，完善术前准备工作。(二)术后护理：1、体位：病人回病室后，取平卧位；固定好外流管，血压平稳后或全麻清醒后改半坐卧位，便于呼吸和引流。2、加强术后病情观察，监测生命体征变化，观察伤口渗血情况，注意引流液的量和颜色，及时更换浸湿的敷料，鼓励病人发音，注意有无声音嘶哑。若血肿形成并压迫气管，立即配合床旁抢救，拆除切口缝线，清除血肿，床旁置气管切开等急救器械。3、饮食：病情平稳或全麻清醒后，给少量饮水，若无不适鼓励进食或经吸管吸入便于吞咽的流汁饮食，克服吞咽不适的困难，逐步过渡为半流质饮食及软食，向病人说明饮食营养对切口愈合机体修复的重要性。4、健康教育:卧床期间鼓励床上活动，促进血液循环和切口愈合，切口愈合后，应开始肩关节和颈部的功能锻炼，随时注意保持患肢高于键侧，以纠正肩下垂的趋势，功能锻炼应至少持续至出院后3个月，知道病人调整心态，配合后续治疗，遵医嘱给予足够量的甲状腺素制剂，教会病人定期检查颈部，出院后定期复诊。