护理病例讨论记录(16-7)

1护理疑难病例讨论记录日期时间：2016年7月26日16:00地点：呼吸内科学习室主持人：贺先美记录人：李利病人姓名：陈忠华，男性，69岁，住院号：1613198诊断：1坠积性肺炎2颈5棘突陈旧性骨折脊髓损伤并截瘫3褥疮讨论范围：疑难病例参加人员：病例报告内容：邓秋菊（护士）：患者因“咳嗽，咳痰4天”于07月16日22:56平车推入院，查T:36.5℃，P:72次/分，R:25次/分，BP:80/56mmHg,口唇发绀，院外带入导尿管一颗，骶尾部约10*10cm的皮肤破溃面，有少量渗血，渗液。患者诉阵发性串咳，咳中等量黄色粘痰，不易咳出，休息时感气促，床上活动后加重。颈部压痛，活动受限，双上肢肌力3级，感觉减弱，双下肢肌力0级，感觉麻木，括约肌肌力0级，感觉麻木。病来精神，饮食，睡眠欠佳，二便失禁。胸部CT显示：左肺下叶感染征象。20+天前摔伤致颈部疼痛，四肢无力，二便失禁。颈椎核磁提示：1.颈椎退行行改变2.脊椎变性；脊髓损伤；3颈5棘突骨折。在贵阳医学院治疗十多天后签字出院，入院后遵医嘱予一级护理，下病危，氧疗，心电监护，清淡饮食，防褥护理，褥疮护理，头孢哌酮抗感染，氨溴索化痰，氨茶碱解痉平喘及补液等对症支持治疗。入院间歇性发热，最高体温38.4℃，休息时无明显气促，口唇轻微发绀，仍有咳嗽，痰不易咳出，四肢肌力无明显变化。病例讨论主要内容：贺先美（护士长、主管护师）：请大家说说患者目前主要存在的护理问题及应采取的措施。苏晶玉（护士）：患者主要存在的问题：1清理呼吸道无效：与痰液黏稠或咳嗽无力有关。2有窒息的危险：与咳嗽无力有关。应采取的措施：(一)帮助并鼓励病人咳痰：教给病人正确的有效咳痰的方法。定期指导患者用力咳嗽，促使肺膨胀和排痰。(二)体位长期仰卧易发生分泌物淤积，不利于引流，应经常变换体位(轴位翻身)。如发现一侧肺部感染或肺膨隆不全时，应使患侧居上，以利于肺的膨隆和引流。李凤（护士）：针对小苏的护理问题我补充一点措施：雾化吸入—可使分泌物稀释以利于排出。吸入液以生理盐水酌情加抗生素、地塞米松、糜蛋白酶等药物，每日2-3次。刘招娣（护师）：他现存的另一个严重问题：3皮肤完整性受损：与局部组织长期受压，造成持续性缺血、缺氧、营养不良而引起皮肤损害有关。应采取的措施：1保持床铺整洁干燥,避免物理性刺激2变换体位。根据病人1-2小时翻身一次，一般2小时翻身一次。翻身的注意事项：3掌握正确的翻身方法：颈椎骨折的病人腰注意头、颈、肩一条直线，防止脊柱扭曲，加重脊髓损伤.4翻身时应将患者轻轻抬起移动翻转，禁止在床上拖拉患者5翻身后，对受压的骨隆突部位进行按摩，并严格交接班6指导为病人进食高营养多纤维素饮食，增加皮肤抵抗力7每天做好褥疮护理。2刘泓（护师）：4排尿、排便形态的改变，大小便失禁：与截瘫、膀胱、肛门括约肌功能完全丧失有关。措施：1向病人讲解长期留置尿管的危害，以在实施护理时取得病人的合作。协助病人每日饮水大于2500毫升。每日为病人行会阴擦洗。妥善固定尿管尿袋，位置始终低于膀胱水平面，患者改为侧卧位时，尿管不应横跨体侧，而应由两腿间通过，尿袋每周应更换两次，尿管每两周更换一次，严格无菌操作。一旦发生感染，有高烧等临床症状时，应加大饮水，将尿管持续开放引流，行膀胱冲洗，使用广谱抗生素，防止逆行性感染发生肾盂积脓。2大便失禁的护理：粪便浸泡肛门周围，容易引起皮肤糜烂。此时应及时处理，用清水将肛周皮肤洗净并涂油，必要时用红外线灯将局部烤干。罗拉娜（护师）：6废用综合征与四肢肌力丧失及缺乏锻炼有关预防肌肉萎缩的措施：加强功能锻炼，包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动，特别加强未瘫痪部分的主动运动。如利用哑铃或拉簧锻炼上肢及胸背部肌肉，为扶拐下地做好准备；同时可在仰卧位或仰俯卧位积极锻炼腰背肌。病情稳定后尽早开始起坐、离床。李利（护师）：补充：肢体畸形：畸形最常发生的部位是髋、膝、踝和足趾，髋关节易发生屈曲内收和内旋畸形，在早期可因体位及长期未注意被动活动髋关节而造成。因此，每天均应最大幅度的活动髋关节，注意充分伸直和外展，防止关节僵硬。后期逐步发展为挛缩性瘫痪，应注意保持髋关节伸直和外展位并施加被动活动杨丹（护师）：5体温过高：与肺部感染神经功能退化有关。措施：保持室温适宜，勿过高在夏季采取通风和降温措施，一旦体温升高时，可使用物理降温的方法，如温水擦浴、冰袋冷敷等降温。陈敏（护师）：7知识缺乏缺乏疾病的相关知识加强宣教，教会患者有效咳嗽的方法及肢体功能锻炼的方法，以及饮食的注意事项。杨红梅（护师）：8预感性悲哀与本病的不良预后有关患者家庭条件差，只能对症处理，长期卧床，应加强心理护理。小结：贺先美（护士长、主管护师）：大家发言很积极，问题与措施也提得很到位，另外还要加强用药护理及知识宣教，因为陪护家属是一个比较老实、文化层次低的人，所以我们一定要耐心得宣教，讲解相关知识，在护理过程中按时翻身，指导家属及时为患者清理皮肤，进行适当的功能锻炼。我们要知道：截瘫后患者发生一系列生理紊乱，容易导致多系统合并症，引起死亡。这些合并症的发生与否与护理质量直接有关，因此对截瘫患者的护理被认为是衡量护理水平的重要标准。对于此病，护理的主要任务是防治各种合并症，为后期的功能恢复和重建创造条件。我们还得认识到：肺炎只是截瘫的一个并发症，如我们不做好预防工作，他的并发症便会接踵而来。备注：1、病例讨论范围栏应根据患者实际情况在相应类别上打“√”；2、小结内容应由主持人根据参会人员的讨论内容进行总结，找出不足，制定整改措施，确保护理质量持续改进。