护理质量指标的设计与应用

质量指标护理质量指标的设计与应用[摘要]高医疗质量深受医疗机构、病人、家属及卫生主管部门所重视，护理质量是护理管理的关键，也是在评价贴近病人、贴近临床、贴近社会的表现，本文介绍了护理质量的定义，如何制定护理质量指标，运用科学性的方法收集资料，测量与分析，以了解质量未达理想的原因，进行改善，达持续改善的目标。随着经济繁荣、科技发达，近年来在医疗改革的推进下，民众对自我权益的要求越来越高，同时对医疗质量及优质服务的期待也跟着提高。高水平的医疗质量不仅可以促进病人护理的安全，提高医疗效率及护理质量，更可让医院获得民众信赖，达到持续发展的目标。护士是医疗体系中人数最多，也是第一线护理病人的重要角色，护理质量是否满足民众期待，将影响总体医疗护理的水平。本文旨在介绍护理质量的定义，如何制定护理质量指标，运用科学的方法收集资料，测量与分析，以了解质量未达理想的原因，达到持续改善的目标。1护理质量的意义及评价方式新形势下强调“质量是符合消费者的期望”“质量是追求最好的医疗结果”，质量提升已成为竞争策略的最佳利器。每个病人都能达到理想的医疗结果，除了避免因医疗而引起的并发症，还要注意到病人及其家属的医疗需要，并且兼顾到成本效益和适当的文书记录。因此医疗质量的定义不仅在提供以病人为中心，重视医疗护理的终末结果，让病人及家属了解或满意所提供的护理，还要在成本与质量中寻求平衡。医疗质量必须通过评价，才能进一步管理。护理的质量也随着医疗质量的要求，须有系统性的评价，以呈现护理的效果与专业的贡献。1.1护理质量的定义护理质量是指护理工作为病人提供护理技术和专业服务的效果和程度。即护理效果的高低，护理的工作表现及服务效果优劣程度。是护理过程中形成的客观表现。而影响优劣程度的因素包括“每个人的质量”“每项工作的质量”及“每个环节的质量”，最终要令病人及家属满意，所以它是一个移动性的目标。“每个人的质量”指临床护理的核心能力；“每项工作的质量”指是否依照标准作业规范执行各项技术；“每个环节的质量”指作业流程的衔接，如病人转送的交接是否清楚正确。除了专业质量外，一般民众不一定了解专业的医疗质量，但期望的服务质量，包括从服务的可靠性、回应性、接触渠道、礼貌、沟通、可信赖、安全感等来评价服务质量的好坏。因此护理人员需注意遵守承诺并提供适当服务，具备热忱的服务态度，熟练必备知识与技巧，容易亲近，彬彬有礼，尊重对方，仔细倾听并详细解说，了解病人需求。1.2护理质量评价模式1.2.1杜纳贝迪恩(Donabedian)结构、过程及结果的评价模式(1)护理结构：包括护理部门的组织结构、管理层级、管理制度、护理人力配置、助理人力的搭配、护理人员素质、护理培训、护理作业标准、护理技术手册及仪器设备等是否符合标准。(2)护理过程：指护理人员执行护理工作时是否依标准执行、护理过程中有无监测机制，以确保护理措施的执行是否达到可接受的水平、对于未达理想的护理过程是否进行分析，找出与标准不一致的问题，依持续改进的步骤进行改善。(3)护理结果：护理的最终目标是促进病人恢复健康状态或减轻痛苦、降低焦虑，包括病人现存或潜在的健康问题。护理结果的评价也包括病人疼痛减轻、健康护理知识提升、自我护理技能提升、减轻焦虑状态、病人对护理的满意度以及对与健康有关的行为改变[2]。1.2.2美国护理学会评价模式美国护理学会[3]所发展的评价模式是一个循环的过程。护理部门的宗旨、理念及价值观作为指导方针，依此价值观及理念制定护理的标准及评价准则，运用持续性监测的方法，对数据进行分析与判断，研拟改善的策略行动，进行改善再评价结果。1.2.3Hoesing与Kirk的3P评价模式将影响护理质量的因素分成三个方面，包括：①病人（Patient）护理的结果：强调评价重点在终末指标(Outcome)，也就是在评价病人接受护理后产生的效果。②护理人员（People）的工作表现：即过程指标的评价，注重在评价护理人员依护理标准执行病人的护理过程，如：给药程序、吸痰技术操作、静脉输液技术等。③成本的效益（Profit）：指用有限的资源能兼顾成本控制，达到病人护理的有效性。再者，护理人员的工作表现及服务效果会影响病人护理及满意的结果，更会影响医院整体组织的经营绩效。该模式强调质量管理的三项重点：病人护理管理系统、护理人员管理系统及财务管理系统[4]。1.2.4Katz及Greend的临床、专业及行政评价模式此模式涵盖三个层面：①临床（Clinical)层面：指标针对接受护理者，病人在护理后的健康状态或健康行为的改变，即评价病人护理结果有关的问题。②专业（Professional)层面：指提供护理者，即护理人员本身核心能力的准备度、培训制度的执行、培训后是否评价其学习的效果、与其他专业人员的合作程度等问题。③行政（Administration)层面：指标对管理者的领导与管理，典章制度的建立、组织系统性的运作、人力工作分配及绩效考核、成本效益分析等问题[5]。综合上述的评价模式，归纳可从三个层面制定指标进行评价：①临床护理层面(ClinicalDomain)：给药、病人安全、皮肤护理、感染控制、疼痛控制、病人与家属护理指导及护理记录等。②专业人员层面(StaffProfessionalDomain)：入职培训、临床教师制度、临床进阶制度、交叉训练制度、护理执业标准及员工考核。③行政管理层面(AdministrationDomain)：护理人力配置、人员素质、人员聘用与留任、排班、护理分级、护理记录规范、预算管理等。2医疗质量指标的发展2.1医疗质量指标的种类指标通常可依事件的严重性及其可预防的程度分为两种。2.1.1警讯事件指标（SentinelEvent）警讯事件指标是指质量发生问题时的警讯，此类事件发生频率低，但病人、家属及医护人员都受到严重的影响，必须逐件检讨或进行根因分析，例如：输血错误、手术部位错误、产妇死亡。2.1.2整合数据指标（Aggregate-dataIndicator）整合数据指标为收集及整合多个事件或现象数据的绩效测量方法。以事件发生率的百分比及预设的阈值为计算方式，如院内感染率，若评估结果超过医院既定的标准或事件发生的概率，与其他机构比较有明显的差异时，则必须进一步探讨[6]。2.2构建护理质量指标的方法美国护理学会发展护理质量指标的过程包括：①查阅科学性的文献，找出影响护理结果的重要护理内容，明确指标的定义及信度、效度测试。②经过专家审视指标的定义、资料收集方法、指引及收集窗体。③将修正后的指标定义、指引及窗体，调查临床护理专家的意见，以确保指标的表面效度及资料收集的可行性。④结合临床专家的意见，重新修订指标的定义、指引及收集窗体。⑤将制定好的指标数据先在部分单位试行，以确保数据的可信度。⑥最后完成定稿。⑦培训相关人员正确执行资料收集。美国护理学会于1994年开始探讨护理质量评价的方法，研究重点放在病人安全及病人护理质量上，首先构建以下几项护理敏感性指标。2.2.1结构性指标（1）每病人日的护理时数(NursingHoursperPatientDay)包括由下列人员提供的时数：①注册护士(RegisteredNurses，RN)：注册护士是整个护理流程的主要负责人。从接到病人开始，就必须利用各种护理方法，收集病人的各方面数据，并作初步的评估，同时对所收集的数据进行分析，并提出正确的诊断以及适当的护理计划以及护理后的效果评价。②专业护士(LicensedPractical/VocationalNurses，LPN/LVN)：专业护士的职责比较偏重于护理技术层面，如：口腔护理、伤口护理等。在医院内，不能自行作护理评估和分析，也不能给病人做静脉注射，必须通过专业的执业考试，取得执照后，才能正式在医疗单位工作。③无照助理人员(UnlicensedAssistivePersonnel，UAP)：无照助理人员的工作比较偏重于病人的个人起居和卫生的护理，例如协助下床、协助擦澡、换床单、翻身等。加州法律规定，护士助理不能给药、打针，也不能从事无菌技术。被当作是一般劳务工作者，不需通过专业的护理执业考试，只要参加简单的卫生护理常识考试，就可得到证书。（2）护理教育/证书(RNEducation/Certification）。（3）技术混合护理模式(SkillMix：Percentoftotalnursinghours)：人员分别包括注册护士、专业护士、无照助理人员。（4）离职率(VoluntaryNurseTurnover）。（5）空缺率(NurseVacancyRate)。2.2.2过程与结果指标包括病人跌倒、病人跌倒伤害、小儿疼痛评估、小儿外围静脉浸润、压疮发生率（在社区发生、在医院发生）、精神科身体/性伤害、约束发生率、护士满意度、院内感染（泌尿道感染、中心静脉导管感染、呼吸机相关性肺炎）。护理质量指标的制定根据学者研究，采用描述性、横断面研究设计，以及焦点团体座谈法(Focusgroup)及德尔菲法(Delphitechnique)。先查阅文献收集国内外医疗质量指标项目，选取与护理较相关的指标项目，邀请专精质量管理的学界及临床界专家进行焦点团体座谈，完成指标项目的初稿，再用德尔菲法发问卷给从事护理质量相关的资深护理人员，共三轮问卷调查，结果共有29项属于护理质量指标。分为结构面：护理人员符合执业资格、新人培训、人力进阶及人力配置、作业规范及环境安全等；过程面：评估病人和家属需要、符合病人的护理计划、执行护理计划、翔实的护理过程记录等；结果面：院内感染、跌倒、压疮、异常事件、病人对护理的满意度等[7]。2.3护理质量指标的内容2.3.1指标名称：以一般病房住院跌倒为例(一级指标)，指标为方便深入分析，可以再细分多种二级指标[8]。(1)依跌倒原因分二级指标：因病人健康状况而跌倒、因治疗/药物及麻醉反应造成跌倒、因环境危险因素造成跌倒、因其他因素造成跌倒。(2)依跌倒造成伤害分二级指标：跌倒造成轻度伤害、跌倒造成中度伤害、跌倒造成重度伤害、跌倒造成极重度伤害、跌倒造成死亡。(3)重复跌倒率二级指标。2.3.2概论（1）描述该指标的重要性，如：跌倒是病人住院期间最常见的不良事件。跌倒会造成身体伤害，会有哪些不同等级的伤害，这些伤害对病人的影响，如：严重骨折或头部外伤，增加患病率及死亡率。（2）说明造成该敏感性指标的因素：以支持指标的分类，如：导致病人跌倒因素，包括病人健康因素、对药物、治疗或麻醉的反应、外在环境或其他因素等。（3）说明本指标的好处及如何运用：如：可让医院监测病人跌倒的发生及评估跌倒对病人产生的影响，并与其他医院比较。数据的分析与比较，可作为未来改善环境安全与病人安全的基础。2.3.3定义与说明指标的定义明确才能收集正确的数据，除了一级指标外，各项二级指标也要定义清楚，如伤害程度有不同等级，各等级的判断标准。如：一般病房跌倒总事件数指一般病房住院病人监测月份发生跌倒的总事件数；重度伤害指事件造成病人伤害，除需额外的探视、评估或观察外，还需手术、住院或延长住院处理（如骨折或气胸等需延长住院）。2.3.4收案方式或数据收集方法数据收集的期间及方法有一致的标准，如：“一般病房住院跌倒率”的公式=一般病房跌倒事件总数/一般病房住院人日。而“一般病房住院人日”指每个月第一天的住院人数，逐日加上当月每天的住院人数。当日出入院的病人也应算为一个住院人日。3护理质量指标的设计与应用护理部负责全院各科的护理，设计护理指标时可按下列步骤进行。3.1决定共通性或专科性共通性是全院都要监测的指标；专科性可依照医院单位或科别划分，包括一般病房、监护室、门诊、急诊、产房、婴儿房等；或以科别划分，包括该科的病人族群特性，所界定的护理如骨科、心脏科、手术室等提供治疗性或预防性的护理责任。界定临床专业人员所提供的活动，包括评估、给药、治疗、咨询及健康宣教等。3.2决定最优先质量改进的目标决定哪些是需要优先监测的重要护理内容，或对病人护理质量最重要的活动。建立优先级及监测频率，以下的原则可供参考：高危险性的活动、多数人需要或发