抽搐与惊厥意识障碍.

抽搐与惊厥神经内科技能培训抽搐与惊厥目的要求1、掌握抽搐与惊厥的定义、临床表现和问诊要求。2、熟悉抽搐与惊厥的病因。概念•抽搐（tic）：全身或局部骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。•惊厥（convulsion）：指全身或局部成群骨骼肌非自主的强烈收缩，当肌群收缩表现为强直性和阵挛性时称为惊厥。病因1、脑部疾病•颅内感染：•颅外伤：•脑肿瘤：•血管性疾病：•寄生虫疾病：•先天性及变性疾病：病因1、脑部疾病•颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑结核瘤、脑灰质炎等。•颅外伤：产伤、颅脑外伤等。•脑肿瘤：原发性肿瘤、脑转移瘤。•血管性疾病：脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑栓塞、脑血栓形成、脑缺氧等。病因1、脑部疾病•寄生虫疾病：脑型疟疾、脑血吸虫病、脑包虫病、脑囊虫病等。•其他：先天性脑发育障碍原因未明的大脑变性，如结节性硬化、播散性硬化、核黄疸(mlclearicterus)等。2、全身性疾病•感染：急性胃肠炎、中毒型菌痢、链球菌败血症、中耳炎、百日咳、狂犬病、破伤风等。小儿高热惊厥主要由急性感染所致。病因2、全身性疾病•中毒：①内源性，如尿毒症、肝性脑病；②外源性，如酒精、苯、铅、砷、汞、氯喹、阿托品、樟脑、白果、有机磷等中毒。•心血管疾病：高血压脑病或Adams—Stokes综合征等。病因2、全身性疾病•代谢障碍：如低血糖、低钙及低镁血症、急性间歇性血卟啉病、子痫、维生素B6缺乏等。其中低血钙可表现为典型的手足搐搦症。•风湿病：如系统性红斑狼疮、脑血管炎等。•其他：如突然撤停安眠药、抗癫痫药，还可见于热射病、溺水、窒息、触电等。病因•3、神经官能症：癔症性抽搐和惊厥•此外，尚有一重要类型，即小儿惊厥(部分为特发性，部分由于脑损害引起)•高热惊厥多见于小儿。病因临床表现•全身抽搐：全身骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫痫大发作。•局限性抽搐：以某一部分局部肌肉抽搐为主1、癫痫大发作：癫痫（epilepsy）是一种发作性疾病，俗称“羊癫疯”或“羊角风”癫痫（epilepsy）可分为：大发作小发作精神运动性发作局限性发作临床表现1、癫痫大发作：癫痫（epilepsy）是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。而癫痫发作（epilepticseizure）是指脑神经元异常和过度超同步化放电所造成的临床现象。其特征是突然和一过性症状，由于异常放电的神经元在大脑中的部位不同，而有多种多样的表现。癫痫治疗分很多种，其中较出名的是分离型脑起搏器，分离型脑起搏器就是通过控制大脑的异常放电控制癫痫发作。临床表现1、癫痫大发作（全身性发作）：半数有先兆，如头昏、精神错乱、上腹部不适、视听和嗅觉障碍。发作时(痉挛发作期)，有些病人先发出尖锐叫声后，因意识丧失而跌倒，有全身肌肉强直、呼吸停顿，头眼可偏向一侧，数秒钟后有阵挛性抽搐，抽搐逐渐加重，历时数十秒钟，阵挛期呼吸恢复，口吐白沫(如舌被咬破出现血沫)。部分病人有大小便失禁、抽搐后全身松弛或进入昏睡(昏睡期)，此后意识逐渐恢复。临床表现1、癫痫大发作：典型表现：意识模糊或丧失，全身肌肉强直、呼吸暂停、面色苍白、瞳孔散大、光反射消失，随后四肢发生阵发性抽搐，呼吸不规则、大小便失控、发绀、发作约半分钟停止，也可反复发作或呈持续状态。发作停止后不久意识恢复。临床表现2、小儿高热惊厥：•发病年龄：4个月～3岁儿童；•发生于高热初期体温骤升39～40℃；•表现为全身阵挛性发作、伴有意识丧失，停止后恢复；•持续数秒到几分钟，一般不超过15分钟，发作后清醒。临床表现3、破伤风•牙关紧闭、张口及下咽困难，苦笑面容，排尿及呼吸困难。•光、声、轻触刺激诱发强烈的阵发性痉挛。•神志始终清醒。临床表现4、子痫•典型表现：先出现意识模糊，面部及颈项肌肉强直，头扭向一侧，眼球固定、瞳孔散大，口角及面部肌肉抽动；继之全身肌肉强直收缩，两臂屈曲，呼吸暂停，面色发绀，历时1~2min停止，全身肌肉松弛，呼吸恢复，转入昏睡状态。临床表现5、癔症性惊厥：青年女性•典型表现：突然倒在床上，双眼紧闭、呼之不应，但非意识丧失。肢体不规则抖动或单肢不规则抽动。无大小便失禁，无病理体征。一次发作可持续10～20min或1～2h，一日可发作多次。临床表现6、低钙惊厥：未成熟儿、佝偻病、甲状旁腺功能减退，典型表现：•婴幼儿全身抽搐、暂时失去知觉，停止后恢复。•手足抽搐：肘、腕、指掌关节屈曲，指间关节伸直，大拇指内收，呈助产士手。踝关节伸直，足指下屈，足弓呈弓状，似芭蕾舞足。临床表现问诊要点1、有无与抽搐、惊厥相关的疾病是否有精神刺激、高热等；2、抽搐、惊厥发作的频率、持续时间、间隔时间、全身性或局部性、强制性或阵挛性、意识状态等。3、有无危重症的伴随症状；4、对功能形态的影响。意识障碍意识障碍目的要求1、掌握意识障碍的定义、临床表现和问诊要点。2、熟悉意识障碍的病因。概念意识：是大脑高级活动的综合表现，包括觉醒状态（对外界及自身的认知状态）和精神活动（思维、记忆、情感等心理过程）两方面。概念意识障碍（consciousdisturbance）：是人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍，表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、严重者出现昏迷。发生机制意识的内容包括“觉醒状态”及“意识内容与行为”。觉醒状态有赖于所谓“开关”系统一脑干网状结构上行激活系统的完整，意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整。当脑干网状结构上行激活系统抑制或两侧大脑皮质广泛性损害时，使觉醒状态减弱，意识内容减少或改变，即可造成意识障碍。病因1、感染性因素：颅内感染和全身严重感染2、非感染性因素•颅脑疾病：脑肿瘤、脑血管疾病、外伤、癫痫•内分泌代谢障碍•心血管疾病•中毒•物理损伤病因（一）颅内疾病1．局限性病变：（1）脑血管病：脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血发作等；（2）颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等；（3）颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。病因（一）颅内疾病2．脑弥漫性病变：（1）颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等；（2）弥漫性颅脑损伤；（3）蛛网膜下腔出血；（4）脑水肿；（5）脑变性及脱髓鞘性病变。3．癫痫发作。病因（二）颅外疾病（全身性疾病）1．急性感染性疾病各种败血症、感染中毒性脑病等。2．内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、粘液水肿性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等。3．外源性中毒包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒等。病因甲状腺危象：甲状腺危象(thyroidstormorthyroidcrisis)是甲状腺功能亢进最严重的并发症,多发生在甲亢未治疗或控制不良患者,在感染,手术,创伤或突然停药后,出现以高热,大汗,心动过速,心律失常,严重呕泻,意识障碍等为特征的临床综合征.病因肝性脑病（hepaticencepHalopathy，HE）过去称肝性昏迷（hepaticcoma），是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。门体分流性脑病（porto-systemicencepHabpathy，PSE）强调门静脉高压，门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机理。亚临床或隐性肝性脑病（subclinicalorlatentHE）指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。病因肾性脑病是由于慢性肾小球、慢性肾盂肾炎和肾小动脉引起慢性肾功能衰竭。急、慢性肾脏疾病所致的肾功能衰竭引起以氮质潴留为主的发生严重精神障碍一组疾病。又称尿毒症性脑病。病因肺性脑病(pulmonaryencephalopathy，PE)又称肺气肿脑病、二氧化碳麻醉或高碳酸血症，是因各种慢性肺胸疾病伴发呼吸功能衰竭、导致低氧血症和高碳酸血症而出现的各种神经精神症状的一种临床综合征。病因垂体功能减退性危象（简称垂体危象）在全垂体功能减退症基础上，各种应激如感染、败血症、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、外伤、麻醉及使用镇静药、安眠药、降糖药等均可诱发垂体危象。病因垂体功能减退性危象（简称垂体危象）临床呈现：①高热型（40℃）；②低温型（30℃）；③低血糖型；④低血压、循环虚脱型；⑤水中毒型；⑥混合型。各种类型可伴有相应的症状，突出表现为消化系统、循环系统和神经精神方面的症状，诸如高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛、神志不清、谵妄、抽搐、昏迷等严重垂危状态。病因垂体功能减退性危象（简称垂体危象）垂体危象处理：首先给予静脉推注50％葡萄糖液40～60ml以抢救低血糖，继而补充10％葡萄糖盐水，每500～1000ml中加入氢化可的松50～100mg静脉滴注，以解除急性肾上腺功能减退危象。有循环衰竭者按休克原则治疗，有感染败血症者应积极抗感染治疗，有水中毒者主要应加强利尿，可给予泼尼松或氢化可的松。低温与甲状腺功能减退有关，可给予小剂量甲状腺激素，并用保暖毯逐渐加温。禁用或慎用麻醉剂、镇静药、催眠药或降糖药等。病因高血压脑病是指脑细小动脉发生持久而严重的痉挛或广泛微血管栓塞，脑供血发生急性障碍，也可能脑内小动脉因血压极度升高而被迫扩张，从而使大脑过度灌注，导致脑水肿(脑水肿症状为主：大多数病人具有头痛、抽搐和意识障碍三大特征，谓之为高血压脑病三联征。)和颅内压增高，引起的一系列临床表现。病因高血压危象hypertensivecrisis是一种极其危急的症候，常在不良诱因影响下，血压骤然升到26.6/16千帕（200/120毫米汞柱）以上，出现心、脑、肾的急性损害危急症候。病人感到突然头痛、头晕、视物不清或失明；恶心、呕吐、心慌、气短、面色苍白或潮红；两手抖动、烦躁不安；严重的可出现暂时性瘫痪、失语、心绞痛、尿混浊；更重的则抽搐、昏迷。急救方法不要在病人面前惊慌失措，让病人安静休息，头部抬高，取半卧位，尽量避光，病人若神志清醒，可立即服用双氢克尿噻2片、安定2片；或复方降压片2片，少饮水，并尽快送病人到医院救治。病因胰性脑病（胰腺脑病综合征）（PancreatogenicCrebtopthySyndrome）是指急性或反复发作的慢性胰腺炎伴发脑病表现者称为胰腺脑病综合征。病变的胰腺组织释放出毒性物质和胰酶对脑的直接作用，以及休克所致的脑缺血，氮质血症等造成脑部损害。病因胰性脑病（胰腺脑病综合征）多在胰腺炎发生后2周内并发脑炎样的神经精神症状，其主要表现为：①精神症状：表现不安、烦躁等兴奋状态，继而出现幻觉、定向障碍，谵妄或昏迷。精神症状随胰腺炎的好转而恢复。②神经症状：表现为痉挛，震颤，失语等，并可出现在颅神经麻痹，肌张力增强，腱反射亢进，病理反射及共济失调等。病因脑疝脑疝是颅内压增高的晚期并发症。颅内压不断增高，其自动调节机制失代偿，部分脑组织从压力较高向压力低的地方移位，通过正常生理孔道而疝出，压迫脑干和相邻的重要血管和神经，出现特有的临床表现并危及生命。病因4．缺乏正常代谢物质：（1）缺氧（脑血流正常）血氧分压正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、严重贫血及变性血红蛋白血症等；血氧分压及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。（2）缺血（脑血流量降低）见于心输出量减少的各种心律失常、心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死；脑血管阻力增加的高血压脑病、高粘血症；血压降低各种休克等。（3）低血糖如胰岛素瘤、严重肝脏疾病、胃切除术后、胰岛素注射过量及饥饿等。病因（二）颅外疾病（全身性疾病）5．水、电解质平衡紊乱如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等。6．物理性损害如日射病、热射病、电击伤、溺水等。临床表现1、嗜睡（somnolence）：2、意识模糊（confusion）：3、昏睡（stupor）：4、昏迷（coma）•浅昏迷、中度昏迷、重度昏迷5、谵妄（delirium）：1、嗜睡（som