未足月胎膜早破的处理(1)

未足月胎膜早破的处理欧阳丽红未足月胎膜早破（PPROM）定义:是指妊娠20周以后、不满37周的胎膜在临产前发生破裂。发生率：单胎2~4%，双胎7~20%。病因：1.与下生殖道上行感染有关。2.羊膜腔压力增高。（双胎妊娠、羊水过多、巨大儿等）3.胎膜受力不均。（头盆不称、胎位异常或者先天性宫颈组织结构薄弱或者后来的手术创伤）4.营养因素维生素C、锌及铜缺乏致胎膜抗张能力下降。5.其他：羊膜穿刺不当、妊娠晚期性生活频繁等。结局:可引起早产、胎盘早剥、羊水过少、脐带脱垂、胎儿窘迫和新生儿呼吸窘迫综合症，孕产妇及胎儿感染率和围产儿的病死率增高。PPROM的并发症NRDS10~40%脐带受压脱垂32~76%羊膜腔感染5~30%胎盘早剥4~12%绒毛膜羊膜炎（病理）3~60%死胎1~2%一周内分娩50~75%产后感染2~13%PPROM的并发症文献证据不支持PPROM会加速胎肺成熟。其他新生儿并发症：胎肺发育不全、骨骼畸形、坏死性小肠炎、脑室出血、脑瘫等。多与隐性感染有关。PPROM的潜伏期定义：胎膜破裂到分娩的启动时间。影响因素：1、孕周：足月胎膜早破：12h50%;24h70%;24~28周PPROM临产时间：24~48h50%；7天70~90%。2、剩余羊水量：羊水越少潜伏期越短。PPROM的潜伏期3、子宫底部肌层的厚度：厚度＜12mm潜伏期缩短。4、胎数：双胎较单胎潜伏期短。5、胎膜破裂是孕周越小，潜伏期越长。一、临床表现未足月孕妇突然阴道大量流液；有时仅少量液体间断流出，应与浆液性分泌物增多的阴道炎鉴别。二、检查1.无菌阴道窥器检查阴道后穹窿见积液，羊水自宫颈口流出；破膜1小时后准确率降低；尽量避免双合诊检查2.超声检查前羊水囊消失，羊水过少，连续监测羊水量持续减少；不可独立诊断。3、其他诊断胎膜破裂的方法1、硝嗪试纸或石蕊试纸：测定阴道PH值（最常用）正常阴道PH为4.5-5.5，羊水PH为7.0-7.5，若检测的PH≥6.5,则提示胎膜早破。准确率90%左右，假阳性率：血液、尿液、精液污染。2、阴道液涂片：取阴道后穹窿积液置于载玻片上，干燥后显微镜下见羊齿状结晶；或尼罗蓝染色后查找胎儿上皮细胞、胎毛。准确率高达95%。3、羊水染色实验唯一达到100%准确性的检测法，诊断的金标准穿刺后向羊膜腔滴入染料，一般使用靛胭脂，注射后20分钟，如阴道内棉球着色，即可诊断。有创性侵入性诊断方法，可引起出血、感染、医源性PROM和流产。四、其他诊断胎膜破裂的方法生化检测：胎膜破裂后下列蛋白类物质在宫颈分泌物、后穹窿积液或宫颈洗液中含量升高。胎儿纤维结合蛋白(fFN)甲胎蛋白（AFP）胰岛素样生长因子结合蛋白（IGFBP-1）绒毛膜促性腺激素（HCG）泌乳素（PRL）尿素和肌酐乳酸胎盘α微球蛋白（PAMG-1）对母儿影响1.对母体影响破膜后，阴道内的病原微生物易上行感染，感染程度与破膜时间有关，超过24小时，感染率增加5-10倍。若突然破膜，有时可引起胎盘早剥。羊膜腔感染易发生产后出血。2。对胎儿影响围产儿死亡率为2.5％-11％.常诱发早产。脐带受压、脐带脱垂可致胎儿窘迫。若破膜潜伏期长于4周，羊水过少程度重，可出现明显胎儿宫内受压（表现为铲形手、弓形腿、扁平鼻等）PPROM的处理总的原则一旦感染的风险超过早产并发症的风险，考虑终止妊娠。个体化评估，着限于：确定诊断确认孕周评估胎儿宫内状况决定分娩方式当地NICU水平：强调宫内分级转诊制度。ACOG发布PPROM发生后，应根据孕周大小、有无感染和胎肺成熟度等母儿情况，结合当地NICU水平，权衡期待治疗和早产的风险，制定对母儿最佳的处理里方案。处理原则妊娠＜24周的应终止妊娠妊娠28-35周的孕妇若胎肺不成熟，无感染征象、无胎儿窘迫可期待治疗，但必须排除绒毛膜羊膜炎；若胎肺成熟或有明显感染时，应立即终止妊娠；对胎儿窘迫的孕妇，妊娠＞36周，终止妊娠。绒毛膜羊膜炎期待治疗的重点检测有无绒毛膜羊膜炎（出现下面任何一项表现应考虑有绒毛膜羊膜炎）1）母体心动过速≥100次/分（每日检测4~6次脉搏）2）母体白细胞计数≥15*109/L3）子宫触痛4）阴道分泌物恶臭5）胎儿心动过速≥160次/分6）母体发热≥38℃胎儿状况的评估胎肺成熟度检测32~34周PPROM，必要时进行胎肺成熟度的评估确定胎肺成熟度羊水中卵磷脂/鞘磷脂＞2、羊水中磷脂酰甘油测定、羊水泡沫试验或板层小体记数。血或胎粪污染影响检测结果。如有污染，应考虑有无胎盘早剥或胎儿窘迫。胎儿状况的评估胎肺成熟后，继续妊娠并不能增加益处，反而导致感染病率增加，因此尽快分娩。PPROM的管理一般处理绝对卧床，增加羊水量。保持外阴清洁，使用消毒会阴垫。避免不必要的盆腔检查。定期评估感染、胎盘早剥、脐带受压、宫缩。定期胎心电子监护和超声检测羊水量、S/D比值。测体温、脉搏。抗生素应用PPROM与感染发生的时间越早，与感染的关系越密切。约1/3的PPROM孕妇羊水培养为阳性。研究发现细菌可以穿透完整的胎膜造成宫内感染。预防性应用抗生素的目标延长PPROM的潜伏期。减少母儿感染的发生率。为期待治疗提供安全的保障。预防感染破膜超过12小时，应给予抗生素预防感染，能降低胎儿新生儿肺炎、败血症及颅内出血的发生率，也能大幅度减少绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎的发生。建议首先静脉应用抗生素2-3天，然后改口服抗生素维持。产前皮质激素促胎肺成熟治疗胎膜完整34周前的早产，产前应用皮质激素，RDS、IVH和NEC的发生率减少大约50%。用法：倍他米松12mg肌注Q24h×2地塞米松6mg肌注Q12h×4没有证据表明34周后常规使用皮质激素有益处。32周以前的PPROM也可有类似效果。但32~34周PPROM尚无明确结论。RCOG指南推荐对24~34周的PPROM孕妇进行产前皮质激素治疗。产前皮质激素促胎肺成熟治疗疗程选择单疗程，安全，益处显著。不推荐多疗程使用。并不比单疗程应用更加改善早产儿结局对胎儿：增加FGR、新生儿败血症、慢性非肺阻塞病变、胰岛素抵抗风险。对母体：抑制肾上腺功能和升高血糖，增加感染率。保胎治疗PPROM后应用保胎药后并不能延长潜伏期。抑制宫缩的目的是希望延迟分娩，延长妊娠时间24~72h，从而给促胎肺成熟治疗提供时间。临床常过度使用宫缩抑制剂，甚至超过34周以后仍在常规使用，要警惕期待治疗的时间越久，伴随的风险也在增加，特别是绒毛膜羊膜炎、新生儿肺炎、新生儿败血症等。胎膜修补？胎膜修补用于治疗胎膜破裂已有少数成功的案例。羊膜腔封闭材料有:羊膜补片、纤维蛋白胶、胶原栓、明胶海绵、生物基质补片等。人工封堵胎膜的技术有：羊膜腔注射血小板和冷沉淀封堵宫颈管、胎儿镜电凝。但再将此法作为常规治疗手段之前，还需进行大量研究以评估胎儿及新生儿结局。产时羊膜腔输注？PPROM所致的羊水过少可导致脐带受压从而带来胎儿风险，有人提出可进行羊膜腔灌注作为预防的手段。有研究对26~35周的PPROM孕妇进行产时羊膜腔灌注结果显示接受产时羊膜腔灌注和对照组之间的剖宫产率、APgar评分和新生儿死亡率之间无统计学差异；没有充分证据推荐将羊膜腔灌注用于临床实践。终止妊娠方式1）经阴道分娩：妊娠35周后，胎肺成熟，宫颈成熟，无禁忌症可引产。2）剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈成熟度差，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，伴有胎儿窘迫，抗感染同时行剖宫产术终止妊娠，做好新生儿复苏准备。预防1.尽早治疗下生殖道感染（滴虫阴道炎、细菌性阴道炎、宫颈沙眼衣原体、淋病耐氏菌感染）2.加强围产期卫生宣教与指导妊娠晚期禁止性生活，避免突然腹压增加。3.注意营养平衡补充足量的维生素、钙、锌、铜等营养素）4.治疗宫颈内口松弛宫颈内口松弛者、妊娠14-18周行宫颈内口环扎术并卧床休息。