术后早期急性肾功能衰竭的预防研究进展

术后早期急性肾功能衰竭的预防研究进展ｅａｒｌｙｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ．ａｃｕｔｅ钟庆４，雷贤英“综述，唐显玲８审校ＺＨＯＮＧＱｉｎｇ，ＬＥ！Ｘｉａｎ—ｙｉｎｇ，ＴＡＮＧＸｉａｎ—ｌｉｎｇ（泸州医学院附属医院＆麻醉科；ｂ．危重医学科，四川泸州６４６０００）【摘要】术后急性肾功能衰竭（ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅａｃｕｔｅｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅ，ＰＯ—ＡＲＦ）是施行心脏、血管、腹部等大手术患者术后早期发生率较高的严重并发症，本文主要就ＰＯ—ＡＲＦ的预防研究进展做一综述。【关键词】手术后并发症；急性肾功能衰竭；预防【中图分类号】Ｒ６９２．５；Ｒ６１９【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－６１７０（２００９）０３－０１５０－０３术后急性肾功能衰竭（ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅａｃｕｔｅｒｅｎａｌｆａｉｌ—在一项大样本的回顾性研究中发现ＲＩＦＬＥ可独立预测ＡＲＦ患者住院死亡率，改善已有的危重患者评分系ｕｒｅ，ＰＯ．ＡＲＦ）是施行心脏、血管、腹部等大手术患者术后早期发生率较高的严重并发症。本文主要就ＰＯ－ＡＲＦ的定义、发生率及死亡率、病因、预防研究进展等方面进行综述。１ＰＯ．ＡＲＦ的定义及其发生率与死亡率ＰＯ－ＡＲＦ是由于围手术期失血、感染、休克、溶血、中毒、严重损伤或全身性疾病引起肾小球率过率急剧下降，含氮分解产物潴留及水、电解质与酸碱紊乱为特征的临床并发症¨Ｊ。有相关报道其发生率１０％～３０％【２．３］。然而实际上目前对急性肾功能衰竭（ＡＲＦ）的严格定义尚未统一，术前患者不同的。肾功能状况以及术前并存疾病、不同性质的手术和ＰＯ－ＡＲＦ不同的衡量标准，导致判断ＡＲＦ的发生、病程和严重程度不一。在对一些术后肾功能出现异常患者的研究中，大部分定义为血清肌酐较术前升高５０％或者升高０．５ｍｇ／ｄｌ以上ＨＪ。这类研究得出的ＰＯ—ＡＲＦ的发生率存在显著性差异，混杂因素的相互影响可能导致变量分析偏差。随着围术期医学的快速发展，尤其肾替代治疗的进步，ＰＯ－ＡＲＦ患者的死亡率已有降低。稍早期文献报道危重手术患者发生ＰＯ．ＡＲＦ并接受透析治疗的死亡率５０％一８０％ＬＪ，而大型手术如胸腹主动脉瘤手术ＰＯ—ＡＲＦ的死亡率８．６％［６３。近年来有研究提出，对心脏手术后液体治疗和药物干预无效的少尿患者进行透析治疗可以降低ＰＯ—ＡＲＦ患者的死亡率＂１。２００４年美国急ＤｉａｌｙｓｉｓＱｕａｌｉｔｙ（ＡＤＱＩ）Ｇｒｏｕｐ］根据尿量及血清肌酐，提出ＡＲＦ分期定义，被称为ＲＩＦＬＥ（ｒｉｓｋ，ｉｎｊｕｒｅ，ｆａｉｌｕｒｅ，ｌｏｓｓａｎｄｅｎｄｓｔａｇｅ）分层诊断标准，首字母分别代表风险（Ｒ），损伤（Ｉ），衰竭（Ｆ），持续的肾功丧失（Ｌ）以及终末状态（Ｅ）¨１，由于其全面性正被越来越多的研究者所接受。ｒｅｎａｌＦａｉｌｕｒｅｓＩｎｉｔｉａｔｉｖｅ统‘９ｌ。２ＰＯ．ＡＲＦ的病因外科手术患者出现ＰＯ．ＡＲＦ的病因很多，主要分为肾前、肾本身及肾后原因。然而绝大多数的ＰＯ－ＡＲＦ是由于相对的血容量不足和肾血流量灌注不充分¨…，即肾前性原因占主要。从临床上观察到患者出现少尿到肾小管开始缺血，仅有一个３０—６０分钟的时间窗，如不及时治疗可能发展为缺血性肾小管坏死…Ｊ。故术后患者出现急性少尿应引起高度重视，积极预防处理极为关键。３ＰＯ—ＡＲＦ的预防３．１术前高危因素的预测与识别对具有ＰＯ－ＡＲＦ高危因素的手术患者，进行精心的围术期处理是至关重要的。患者术前并存有肾脏疾患是发生ＰＯ．ＡＲＦ最主要的危险因素旧１。ＷｉｊｅｙｓｕｎｄｅｒａＤＮ等【１２１回顾性分析了２０１３１例心脏手术患者的临床资料，设计出一项简化的具有预测价值的评分指标，可以对患者进行前瞻性危险度分级，但是尚难以运用于所有的外科手术术后患者的评估。ＷｉｌｓｏｎＷＣ等¨¨早期归纳的发生ＰＯ—ＡＲＦ的危险因素仍可用于术前粗略的评估。虽然其中一些基本概念已经改变，如慢性。肾脏病（ｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ，ＣＫＤ）概念的提出，将出现肾损害但肾小球滤过率（ＧＦＲ）正常或升高的阶段定义为慢性肾脏病的１期，反映了疾病动态发展的过程，有利于对肾脏病的及时警觉，以及早期采取干预措施，涵盖了临床中更为广泛的传统认为肾功能“正常”的患者。故进一步根据ＣＫＤ患者的分期，更需要进行发生ＰＯ－ＡＲＦ高危因素的研究㈣。万方数据３．２早期检测通常临床判断肾功能只是以尿量和测量血肌酐水平为基础。少尿（＜４００ｍｌ／ｄ）和无尿（＜５０ｍｌ／ｄ）是临床上简便的判断术后患者肾功能的常用指标。尽管缺乏大规模的随机双盲临床实验证实，在围术期临床医生还是习惯地趋向于维持患者０．５ｍｌ／（ｋｇ・ｈ）的尿量，作为。肾功能保护的有效预防措施。ＧＦＲ作为一种方便易得的定量方式一直为临床所广泛使用，然而其在病理生理情况下，变动范围相当大，缺乏特异性和敏感性ＨＪ。肌酐值是ＧＦＲ最常使用的指标。ＧＦＲ明显下降许多小时后血清肌酐才发生变化。在围术期由于众多因素影响肝脏功能（肌酐是肌酸在肝中脱水而成）、肌肉活动、肌酐的肾小管排泄以及其分布容积，故肌酐能提示。肾功能变化的价值是相当局限的¨０｜，但血清肌酐的改变及改变率仍是临床上最常使用的评估肾功能衰竭的有用指标。为尽早诊断和预防ＡＲＦ，急需一种能够用来反映肾脏目前所处状态以及对治疗反应情况的临床易测指标。从敏感性和特异性角度，还缺乏能够早期诊断肾功能不全和具有明确的针对性的临床监测指标。类似于心肌损伤中的肌钙蛋白，如果在急性肾脏损伤中也能发现一种的生物标记物，将会极大地提高ＡＲＦ和ＰＯ—ＡＲＦ的早期诊断率。在一些前瞻性的研究中，对血清胱抑素Ｃ（ｃｙｓｔａｔｉｎＣ）、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（Ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｇｅｌａｔｉｎａｓｅ．ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｌｉ—ｐｏｅａｌｉｎ，ＮＧＡＬ）、。肾损伤因子一１（ＫＩＭ一１）、白细胞介素１８（ＩＬ．１８）等预测ＡＲＦ早期生物指标得出了初步肯定的结果，但涉及临床运用尚需大规模的多中心队列研究予以证实‘…。３．３麻醉与手术对肾功能的影响围术期已经取得共识，并在临床实践中一直大量实施的预防策略，还是那些基本和古老的但应该遵从的原则¨引：处理血流动力学容量状态，维持肾实质氧供需平衡，同时避免肾毒性药物的使用，保证没有肾后性梗阻。通常认为麻醉对肾功能的影响是暂时的可逆性抑制，而手术对’肾功能的影响往往较麻醉为显著，一些特别的外科手术带来的相关生理及病理改变，直接导致了ＰＯ—ＡＲＦ的发生和发展，但大多病例术后可完全恢复，故有效的手术处理是围术期预防ＰＯ—ＡＲＦ的又一关键。ＳｕｇｒｕｅＭ¨钊研究发现，腹内压（ｉｎｔｒａ—ａｂｄｏｍｉｎａｌｐｒｅｓｓｕｒｅ，ｌＡＰ）超过１８ｍｍＨｇ是导致术后。肾功能不全的一个独立危险因素。腹腔间隔室综合征（ａｂｄｏｍｉｎａｌｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＣＳ）是由于急剧升高的腹内压（ｉｎｔｒａ—ａｂｄｏｍｉｎａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ＩＡＨ）引起器官功能障碍的一组临床综合征。肾脏是主要受累的靶器官之一ｏｔ７］。ＩＡＨ对肾血管、肾实质的直接压迫，使肾血管压力增加，肾血流量减少。薄壁的。肾静脉阻力增加，肾引１５ｌ流减少。肾组织皮、髓质的血液分流，以及抗利尿激素、醛固酮、肾素等缩血管物质的过多分泌加重肾缺血性损害，共同导致了肾小管急性坏死。而ＩＡＨ状态下。肾组织的基因表达发生了改变¨引，这些变化是否与ＡＲＦ的发生有关，还需进一步研究。目前ＩＡＨ的诊断主要依靠ｌＡＰ的测量，尤其是通过持续的膀胱压监测，而通过临床诊断有相当的难度。心内直视手术所需的体外循环（ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｂｙｐａｓｓ，ＣＰＢ）对肾血流所造成的影响是多方面的，除了会影响’肾小球和肾小管的功能外，还会造成低血流和／或低体温。非搏动性血流灌注必须稀释血液以增加有效的肾血流，造成血液流变学改变，ＧＦＲ、滤过分数及肾血管阻力降低【１９｜。此外，交感肾上腺系统和肾素血管紧张素－醛固酮系统的激活，缺血再灌注损伤，钙超载，各种自由基和炎性因子的增加等因素共同导致ＰＯ—ＡＲＦ的发生。ＢｏｌｄｔＪ等Ⅲ１研究证实术后肾功能不全与是否使用ＣＰＢ无关，而与ＣＰＢ时间长短相关。目前认为在转流中，肾保护的基本原则主要是维持氧供和氧需平衡，尤其是肾髓质，但对于低温、ＣＰＢ灌注压、血液稀释等具体保护措施的有效性尚存争议［２１］。４药物预防４．１利尿药①呋塞米（速尿）：速尿为襻利尿药，能抑制Ｈｅｎｌｅ襻升支对钠的重吸收，增加溶质（钠）进入远曲小管，通过抑制。肾小管对水的重吸收，增加水和溶质的清除，发挥利尿作用。临床上如果在肾损伤后、低灌少尿期间应用襻利尿药，常因暂时性利尿反可加重低血容量、低血压及。肾小管浓缩氨基苷肾毒。而术后为解除组织间液潴留（尤其是麻醉期盲目的大量补液），应用大剂量襻利尿药则反会引起低钾和低镁代谢性碱血症及肾前氮血症。临床上观察到非少尿型急性肾衰竭患者的预后好于少尿型肾衰竭，因此常常使用大剂量的袢利尿剂试图将少尿型的肾衰竭转变为非少尿型的肾衰竭，然而这种作法在某些情况下也可能适得其反。ＢａｇｓｈａｗＳＭ等。２引最近的一项Ｍｅｔａ分析显示，速尿用于预防和治疗成人急性肾衰竭未显示任何的Ｉ临床益处，大剂量使用速尿反而可导致耳毒性的危险增加。②甘露醇：甘露醇是一种渗透性利尿剂，常在手术中血液稀释时用于增加渗透压以减少组织水肿，对ＧＦＲ和ＲＢＦ产生有利作用。但是对术后患者如果不恰当使用，可能由于其增加渗透压作用将体液带入血管内，在液体超负荷时会导致肺水肿且不能改善尿量。在一项双盲、随机、对照实验中，没有得出甘露醇具有明确的预防ＰＯ．ＡＲＦ的证据旧１，其血清渗透压的显著升高会导致肾血管收缩，损害。肾脏的氧供需平衡Ⅲ。，反而可能带来术后肾功万方数据１５２能损害的不利影响。ｔｅｒｉａ［Ｊ］．ＪＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＭｅｄ，２００７，２２（４）：１８７－１９３．ｏｆ４．２［５］ＴａｎｇＩ，ＭｕｒｒａｙＰＴ．ＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅＡＲＦ：矾址ｗｏｒｋｓ［Ｊ］．多巴胺能激动药①多巴胺：一直以来，小剂量多ＢｅｓｔＰｒａｔｔＲｏｓＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，２００４，１８（Ｉ）：９１．１１１．ＳＪ，ｅｔａＬａｎｄ巴胺即“肾性剂量”［１—３斗ｇ／（ｋｇ・ｒａｉｎ）］被认为对肾［６］ＨａｒｒｉｎｇｔｏｎＤＫ，ＬｉｌｌｅｙＪＰ，ＲｏｏｎｅｙｉｎａｏｒｔｉｃＮｏｎｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃｍｏｒｂｉｄｉｔｙＴｈｏｒａｃｐｒｏｆｏｕｎｄｈｙｐｏｔｈｅｒｍｉａｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＡｎｎＳｕｒｇ．２００４，７８脏及内脏血管具有特殊扩张、快速利尿及抑制近曲小管（２）：５９６－６０１．［７］Ｍａｎｅｈ６Ａ，ＣａｓｈａＡ，ＲｙｃｈｔｅｒＪ．ｅｔａ１．ＥａｒｌｙｄｉａｌｙｓｉｓｉｎａｃｕｔｅｋｉｄｎｅｙｉｎｊｕｒｙＮａ＋重吸收，具有很好的肾脏保护作用。早期研究发现在正常人群多巴胺能增加肾脏的血流、ＧＦＲ，促进尿钠ａｆｔｅｒｃａｒｄｉａｃ８２９－８３２．ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＩｎｔｅｒａｃｔＣａｒｄｉｏＶａｓｃａｔ．ＡｃｕｔｅＴｈｏｒａｅＳｕｒｇ，２００８，７（５）：排泄，然而其作为非选择性的多巴胺受体激动剂的多重［８］ＢｅｌｌｏｍｏＲ，Ｒｏｎｃｏｃ．ＫｅｌｌｕｍＪＡ，ｅｔｃｏｍｅｍｅｎｕ．ｓ，ａｎｉｍａｌｍｏｄｅｌｓ，ｆｌｕｉｄｔｈｅｒａｐｙｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅ．ｄｅｆｔｎｉｔｉｏｎ，ｏｕｔ・ａｎｄｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙＤｉａｌ—作用特性，固定小剂量可能在不同的个体内产生不同的血浆水平，从而发挥不同的药理作用。大量的临床实验研究发现围术期使用多巴胺并不能预防高危患者ＡＲＦ的发生率和改善预后。这些研究包括了临床各手术科室的手术种类，比如肝移植手术、血管手术、心脏手术、胆道手术、肾移植手术等。而近年来的一系列系统回顾揭示传统认识缺乏明确有益的循证依据，更是让多巴胺的“肾性剂量”作用面对严峻的质疑Ⅲ’２６Ｊ。②多培沙明（Ｄｏｐｅｘａｍｉｎｅ）：是一种多巴胺合成药，为强效Ｂ：激动药，较少激动ｐ。受体。有较弱的１／３多巴胺能作用，在临床上表现为无ｏｔ刺激作用的血管扩张效能