支气管扩张剂在支气管哮喘急性发作时的应用.

2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站支气管舒张剂在支气管哮喘急性发作时的应用2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站AD06正常情况异常情况上皮细胞黏膜下层气道平滑肌管腔广泛，多变，可逆的气流受限2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站哮喘急性发作期处理的基本原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂有指征时：及时应用全身激素吸氧（有需要时）做好人工通气的准备2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站哮喘急性发作：及时合理治疗的重要性提高治疗的效果避免在短时间内恶化减少住院，甚至气管插管、机械通气避免哮喘死亡2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站支气管舒张剂β2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类药物非常规使用的药物硫酸镁静脉滴注前列腺素E1(PGE1)雾化吸入2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站支气管舒张剂β2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类药物非常规使用的药物硫酸镁静脉滴注前列腺素E1(PGE1)雾化吸入2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站作用机制：激活肾上腺受体松弛平滑肌解痉平喘分类：β2受体激动剂的作用机制和分类起效时间作用维持时间短效长效速效沙丁胺醇特布他林丙卡特罗福莫特罗慢效沙美特罗2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站手揿式定量气雾剂沙丁胺醇100~200μg必要时每4-6小时一次特布他林250~500μg必要时每4-6小时一次2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站溶液持续雾化吸入沙丁胺醇2.5mg/0.5ml，每日3-4次特布他林5mg/2ml，每日3-4次2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90PH降低2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站吸入疗法的方法定量气雾剂定量气雾剂+储雾罐干粉剂雾化溶液吸入剂2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站急性发作的医院内处理应采用以压缩空气或高流量氧为动力的雾化吸入装置中度以上发作应联合吸入β2激动剂和抗胆碱能药物注意点2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站最大程度缓解支气管痉挛通过多途径，控制哮喘的发病环节提高疗效减少不良反应避免过量使用单一成份药物的副作用发生联合使用支气管舒张剂的重要性2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站支气管舒张剂β2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类药物非常规使用的药物硫酸镁静脉滴注前列腺素E1(PGE1)雾化吸入2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站抗胆碱能药物：溴化异丙托品气雾剂－20ug/吸溶液剂－0.5mg/2ml作用机制：哮喘患者往往有胆碱能神经功能亢进现象应用胆碱能受体阻断剂可阻断病态的迷走神经反射弧抗胆碱药物及其作用机制2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站35302520151050012345678时间(小时)FEV1改善率%联合用药沙丁胺醇异丙托溴铵联合用药对肺功能的改善2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站LinRYetal.AnnalsofEmergencyMedicine，1998;31:2:209-213随机双盲安慰剂对照试验沙丁胺醇2.5mg＋异丙托溴铵0.5mg安慰剂55例成人哮喘患者(PEFR200mL/min)每20分钟雾化吸入1次，共用3次观察肺功能、住院率、激素使用联合异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站100150200250300020406020304050600204060PEFRL/min%Predicted分钟分钟P=0.001P0.00120304050600204060单用沙丁胺醇联合用药20304050600204060单用沙丁胺醇联合用药LinRYetal.AnnalsofEmergencyMedicine，1998;31:2:209-213联合异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站05101520253035住院率%0510152025303540联合用药单用沙丁胺醇静脉使用激素%05101520253035联合用药单用沙丁胺醇LinRYetal.AnnalsofEmergencyMedicine，1998;31:2:209-213联合异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入治疗儿童严重哮喘发作严重哮喘发作（FEV1低于预计值的50%），120例（年龄从5-17岁），随机分组组1:沙丁胺醇+异丙托溴铵，每20分钟一次×3次组2:沙丁胺醇，每20分钟一次×3次，首次+异丙托溴铵组3:沙丁胺醇，每20分钟一次×3次每隔20分钟观察肺功能及临床指标1次，至少120分钟SuzanneSchuh,etal.TheJournalofPediatrics，1995：126（4）2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站*图1.FEV1≤50%预计值的患儿1015202530020406080100120改善率%FEV1时间（分）******联合用药×3次联合用药×1次单用沙丁胺醇*p0.01p0.05SuzanneSchuh,etal.TheJournalofPediatrics，1995：126（4）沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入治疗儿童严重哮喘发作2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站图2.严重发作者（FEV1≤30%预计值）治疗后的变化010203040020406080100120FEV1改善率%时间（分）***联合用药×3次联合用药×1次单用沙丁胺醇*p0.01p0.05沙丁胺醇与异丙托溴铵联合雾化吸入治疗儿童严重哮喘发作SuzanneSchuh,etal.TheJournalofPediatrics，1995：126（4）2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站LanesSF,etal.Chest1998资料来源：美国、加拿大和新西兰1064例哮喘急性发作患者治疗分组：单用沙丁胺醇2.5mg联合沙丁胺醇2.5mg和异丙托溴铵0.5mg联合用药肺功能改善的效果更优三项大样本临床研究荟萃分析2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站45分钟时平均FEV1改变值△FEV1t45(ml)加拿大新西兰美国总计联合用药更好单用药更好0-10-60-110-1604090140190240LanesSF,etal.Chest1998联合用药肺功能改善的效果更优三项大样本临床研究荟萃分析2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站荟萃分析1978-1999年发表或未发表的文献成人急性哮喘发作患者1483例治疗分组：单用β2受体激动剂组联合用药组(β2受体激动剂+异丙托溴铵)RodrigoG,etal.AmJMed,1999;107:363-3702006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站资料来源：人数Brant28Rebucketal97Higginsetal40O’Driscolletal55Summers&Tarala76Karpeletal384FitzGealdetal342Garrettetal338Linetal55Weberetal67总计：-1.5-1-0.500.511.5联合用药组好单用药组好标准偏差单位用药90分钟时对肺功能的影响RodrigoG,etal.AmJMed,1999;107:363-3702006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站资料来源：KarpeletalFitzGealdetalGarrettetalLinetalWeberetal总计：0.010.1110联合用药组好单用药组好机会比例(95%CI)RodrigoG,etal.AmJMed,1999;107:363-370对住院率的影响2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站10090807060504030201000306090120150180时间(分钟)************10090807060504030201000306090120150180时间(分钟)**p0.01************联合用药组单用沙丁胺醇组对肺功能的影响2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站10090807060504030201000306090120150180时间(分钟)联合用药组(N=40)单用沙丁胺醇组(N=44)10090807060504030201000306090120150180时间(分钟)*p0.5**p0.01***********联合用药组(N=48)单用沙丁胺醇组(N=48)发作持续≥24小时：发作持续24小时：2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站10090807060504030201000306090120150180时间(分钟)**************p0.0110090807060504030201000306090120150180时间(分钟)联合用药组(N=58)单用沙丁胺醇组(N=70)入院时FEV1≤30％：联合用药组(N=30)单用沙丁胺醇组(N=22)入院时FEV130％：2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站联合使用异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗急性哮喘发作，具有明确治疗优势，尤其是FEV130%的患者持续症状超过24小时以上的患者RodrigoGJ,etal.AmJRespirCritCareMed,2000;161:1862联合用药肺功能改善的效果更优三项大样本临床研究荟萃分析2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站支气管舒张剂β2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类药物非常规使用的药物硫酸镁静脉滴注前列腺素E1(PGE1)雾化吸入2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站茶碱类药物的种类形成复盐-氨茶碱(Aminophylline)，茶碱与乙二胺的复盐,含茶碱77%-83%不同基团取代N-7位的衍生物二羟丙茶碱(Diprophylline,喘定,甘油茶碱)–二羟丙基–胃刺激性小–心脏兴奋作用弱–支