放射诊疗检查表(附表67)

附表6放射诊疗单位调查表广东省广州市花都区（县级市）医疗机构名称广州花都博雅口腔门诊部机构类别口腔门诊部放射诊疗许可情况有无按期校验是否发证时间年月日发证机关许可证号许可项目放射治疗核医学介入放射学X射线诊断放射工作人员数人持有放射工作人员证数件2012-2014年度职业健康体检人数人2013-2014年度个人计量连续监测人数人2012-2014年度放射防护培训人数人建立职业健康监护档案人数人X射线诊断人次（2013年度）介入放射诊疗人次（2013年度）核医学诊断人次（2013年度）核医学治疗人次（2013年度）放射治疗人次（2013年度）设备类型放射诊断设备X射线摄影机台影像增强器透视机台荧光屏透视机台计算机X射线摄影机（CR）台数字X射线摄影机（DR）台乳腺屏片摄影机台乳腺CR台乳腺DR台牙科机台CT台手术室C型臂X光机台其它台（请注明）放射治疗设备钴-60机台加速器台后装机台头部伽玛刀台体部伽玛刀台其他台（请注明）核医学设备PET/CT（PET）台SPECT台伽玛照相机台回旋加速器台其他（请注明）介入放射学设备800mA以上DSA台800mA以下DSA台其他介入设备台请注明：配套设备配置情况放射治疗设备放疗剂量仪TPS模拟定位机后装机专用活度计放疗剂量扫描装置IMRT验证模体校准水模放射诊断设备患者个人防护用品甲状腺屏蔽件性腺屏蔽件乳腺屏蔽件眼晶体屏蔽件立体移动式防护屏件稳定性监测设备X射线机多功能检测仪LeedsTO-16、UAB或CDRAD等模体X射线乳腺摄影机多功能检测仪乳腺模体CT剂量检测仪CT性能检测模体头部（水）模体X射线机剂量检测仪光密度计数字式高压检测仪亮度计核医学设备活度计表面污染仪填表人（卫生行政部门或监督机构）：填表日期：注：（表示单选表示多选）注：（表示单选表示多选）1.每家医疗机构的信息填写一张表格，并由填表人通过监督中心网站上报。2.医疗机构名称请填写全称,应与医疗机构执业许可证上名称一致3.机构类别分为综合医院（一、二、三级）、中医医院（一、二、三级）、专科医院（一、二、三级）、疗养院、社区卫生服务中心（站）、卫生院（乡镇卫生院）、门诊部、诊所（卫生所、医务室、护理站）、妇幼保健院（所、站）、专科疾病防治院（所、站）4.放射治疗人次是按照一人一个疗程算一人次的方法计算5.医疗机构如配备表中涉及设备，都应填写登记，不缺项漏项。6.医疗机构配置了相应的配套设备，在该设备名称后面的中划附表7广州市放射诊疗机构设备明细表医疗机构名称（盖章）序号设备类型（或核医学工作场所）*生产厂家型号所在位置*完成预评价审核完成竣工验收取得放射诊疗许可取得大型医用设备配置许可*设备检测*场所检测*配备防护用品维修保养记录重大维修或更换重要部件*完成检测合格完成检测合格维修/更换检测是否是否是否是否是否是否是否是否是否有无有无是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否有无有无是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否有无有无是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否有无有无是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否有无有无是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否有无有无是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否有无有无是否填表说明：1.设备类型按照《放射诊疗单位调查表》中的设备类型分类填写；2.所在位置具体到机房；3.非大型医用设备不需填写大型医用设备配置许可情况栏；4.检测周期和重大维修或更换重要部件时间均是指2013-2014年；5.在表格“是否”或“有无”相应位置打√。