放射诊疗竣工验收申请表

放射诊疗建设项目职业病防护设施竣工验收申请书项目名称：建设单位（公章）：申请日期：福建省卫生厅制项目名称工程地址项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万元）其中：放射卫生投资万元实际总投资（万元）其中：放射卫生实际投资万元建设单位地址邮政编码职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位审核机关审核时间审核批准文号职业病危害类别一般□严重□职业病危害控制效果评价单位职业健康检查职工总人数男女放射性危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌证人数体检单位放射防护和有关法律知识培训岗前应培训人数实际培训人数培训单位放射卫生管理措施放射卫生管理机构名称放射卫生管理制度和操作规程有□无□放射卫生档案和健康监护档案有□无□放射应急救援预案有□无□申报材料：□1.放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表（2份）□2.申请建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收的公函（2份）□3.放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告（2份）□4.放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核同意证明材料（复印件）（1份）□5.职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件）（1份）□6.委托申报的，应提供委托申报证明（1份）□7.卫生行政部门规定的其他资料（1份）主管部门意见：主管部门领导（签名）：（单位公章）年月日