放射诊疗许可变更申请表

放射诊疗许可变更申请表申请单位：（公章）申请日期：河南省卫生和计划生育委员会制受理编号：豫卫放申()第号受理日期：年月日医疗机构名称法定代表人地址邮编机构总人数放射工作人员数放射诊疗许可证编号许可项目联系人电话传真变更许可事项机构名称变更原机构名称变更后机构名称法定代表人或负责人变更原法定代表人或负责人变更后法定代表人或负责人地址名称变更原地址名称变更后地址名称同一放射诊疗工作类别中增减放射诊疗设备变更增加或减少放射诊疗设备名称：提交资料下列申请材料一式二份：1、放射诊疗许可变更申请表；2、《放射诊疗许可证》正、副本原件；3、医疗机构变更名称、法定代表人或负责人、地址的，应提供与变更事项相关的证明材料复印件。4、增加放射诊疗设备的，应提供下列材料：（1）放射诊疗设备清单（属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件）；（2）放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件；（3）该设备建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告复印件；（4）相应的放射诊疗专业技术人员一览表及任职资格证书、医师执业证书、放射工作人员证复印件。5、减少放射诊疗设备的，应提供该设备处置情况文件复印件。注：放射诊疗专业技术人员情况一览表包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专业、工作岗位、职称、任职专业、任职资格证书编号、执业范围、医师执业证书编号、放射工作人员证编号等。受理意见签字：年月日审核意见签字：年月日领导审批意见按照《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》第八条、《放射诊疗管理规定》相关规定，经审查，变更放射诊疗许可证项目。签字：年月日批准文号豫卫放证字（）第号办理结果送达人：年月日经领人：年月日