救护技术1

第十二章救护技术河北大学附属医院赵丹宁第一节气管插管、切开术气管插管术：经口气管插管术经鼻气管插管术咽部气道（PharyngealAirway）口咽通气道鼻咽通气道气管内气道（TrachealAirway）气管插管气管切开人工气道的种类喉罩导气管（LMA)第一代第二代第三代喉罩位置喉罩导气管（LMA)喉罩操作使用方法气管插管的分类经鼻气管插管术经口气管插管术盲插管术(ETC)经口气管插管术盲插管术(ETC)用注射器分别将气囊充气，先将蓝色气囊注气85~100ml，再将白色气囊注气12~15ml，固定插管。盲插管术(ETC)盲插管术(ETC)气管插管优点操作简单，利于急救管腔大，方便吸痰缺点容易移位、脱出耐受性差不利于口腔护理口咽部损伤优点耐受性好易于固定缺点操作困难,不利于急救管腔小，吸痰不方便鼻出血、鼻窦炎VAP发生率↑经口插管经鼻插管插管前的一般及特殊检查一般检查颈短粗、下颌小而内收、张口度小于3cm、上门齿外露过多和过度肥胖都提示有插管困难的可能特殊检查1、Mallampntis试验：最常用的判断咽部暴露程度的分级方法。评估方法：病人端坐，头位于正中，口尽量张大，让舌尽量外伸，不要求发音，重复两次观察以免假阳性或假阴性。观察咽部结构，即悬雍垂、咽腭弓、软腭。根据观察的情况分为四级：Ⅰ级可见软腭、悬雍垂、咽腭弓；Ⅱ级悬雍垂被舌面遮盖，仅见软腭、咽腭弓；Ⅲ级只能看到软腭；Ⅳ级只能看见硬腭。Ⅲ、Ⅳ级提示插管困难。Mallampati分级插管前的一般及特殊检查1、张口＜3cm2、甲颏距离＜6cm3、下颌前伸的能力4、头颈活动度：检查寰枕关节和颈椎活动度5、喉镜暴露分级：Cormack-lehane分级最为常用6、X线检查急性上、下呼吸道梗阻及时清除呼吸道内分泌物咽喉缺乏保护性反射、喉痉挛者呼吸衰竭需正压通气治疗的患者气管内给药或麻醉者等★气管内插管的适应证1、绝对禁忌：喉水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿、咽喉部灼伤、肿瘤等2、相对禁忌：呼吸道不全梗阻者禁忌快速诱导插管；主动脉瘤压迫气管者；合并出血性疾病；鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者禁忌经鼻插管3、其他颈椎骨折等★气管内插管禁忌证负压吸引装置吸痰管吸氧装置简易呼吸器呼吸机抢救药品喷雾器（内装1％丁卡因或其它局麻药）喉镜气管导管管芯牙垫10ml注射器开口器舌钳手套宽胶布寸带听诊器准备物品操作步骤气管内导管的选择首选经口尽量采用大口径：ID7.5mm以上对于原发病不能控制者，宜早期切开操作步骤插管前根据患者性别、年龄选择适宜的气管导管（经口：男性8-9号、女性7.0-8.5号，8岁以下儿童选择气管导管长度为（年龄+16cm），检查气管导管套囊是否松动、漏气；气管插管所需用物是否齐全，喉镜光源是否明亮。操作步骤准备患者体位：固定头部，后仰位，术者站于患者头位，用右手拇、示指分开上、下唇，提起下颌并启开口腔.操作步骤左手持喉镜沿右口角置入口腔，同时将舌体稍向左推开，使舌体位于喉镜上方外侧，调整镜片深度，借助光源显露悬雍垂操作步骤以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。然后上提喉镜，显露声门。操作步骤右手采用握笔式手法持气管导管，沿喉镜片对准声门裂，轻柔地插过声门进入气管内.操作步骤将牙垫置于上、下门齿之间，退出喉镜，并向气管套囊内注入6-8ml左右的空气，使套囊后部进入声门下1-2ml处.操作步骤接简易呼吸器挤压1-2次，听诊肺部呼吸音，确定气管导管位置。操作步骤采用胶布法、绳带法和支架固定法固定气管导管。人工气道的固定原则安全、舒适、美观、经济经鼻气管和气管切开的固定病人耐受性好固定方法简单----采用小线法经口气管插管病人不宜耐受固定方法多种多样----小线法、胶布法、多功能口咽通气道固定法、一次性气管导管固定器气管插管固定器多功能口咽通气道固定法一重固定二重固定三重固定导管尖端在气管的中段，距离隆突2-3cm经口插管（22±2）cm经鼻插管（27±2）cm气管导管的深度操作步骤气管插管完成后，必要时应使用约束带，限制双手活动。整理气管插管用物并消毒，以备再次使用。记录：插管时间、导管型号、气囊充气量和气管导管在门齿的刻度。注意事项插管时动作迅速准确，切勿时间过长，如插管操作时间在30秒钟内未能完成，应暂停操作，应用简易呼吸器高浓度氧气吸入后再重新操作。插管时，不能将患者切牙、义齿做为喉镜支点，而应将喉镜水平向上提起。注意事项在插管时，如声门显露困难时，右手按压喉结部位，有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，再行插入，导管进入声门后再将管芯退出。如果显露的部位不是暗黑颜色的气管，而是一片红色则为食道，此时要把镜片推出少许并提起，将会厌尖端挑起，然后再轻轻进入，声门便能很好地显露出来.注意事项如果显露喉头，声带因刺激和病人呼吸而处于不断的开关状态，此时，应将导管的尖端停止在声门口，待声带打开时立即插入.如果导管尖端没能对准声门，插向声门的右侧或左侧，会感到有阻力，如再用力推导管，除造成喉部创伤外，还会使插管失败，因此，插管时切忌使用蛮力.注意事项插管过程中注意无菌操作。插管前检查插管用物是否齐全，喉镜是否明亮。导管套囊充气不可过多，压力保持在15-25cmH20，以免压迫气管粘膜。应遵循知情同意原则，紧急情况下，先行气管插管术，再签写《检查治疗（手术）志愿书》。用听诊器在两侧腋下听双肺呼吸音目击导管通过声门手法充气能顺利地抬起胸廓胸部X-线★证实导管位置的方法★并发症损伤:牙齿松动或脱落、粘膜出血等。神经反射：呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心律失常、甚至心搏骤停。炎症：插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症等。气管插管患者护理常规准备用物：床旁备氧气湿化瓶、吸氧管、负压吸引装置、吸痰盘（换药碗、血管钳、弯盘）、一次性吸痰管、气管湿化液、呋喃西林液，必要时备抢救物品。保持病室内清洁、整齐、安静、温湿度适宜，注意空气流通，避免刺激性气味。气管插管患者护理常规保持气管插管的位置适当：气管插管后应拍胸片，调节插管位置使之位于左、右支气管分叉即隆突上2-3cm。记录插管外露长度：经口插管者应从门齿测量，经鼻插管者应从外鼻孔测量。导管固定牢靠、避免移位：随时检查气管导管插入深度，避免导管移位，外露长度应每班测量1次并交班。选择合适的牙垫，比导管略粗，避免患者将导管咬变形。气管插管患者护理常规防止导管脱出：防止患者自行拔管：对神志清醒者应讲明插管意义、配合方法及注意事项；对神志不清、躁动不安患者，就给予适当的肢体约束，必要时应用镇静剂。加强监护：注意观察患者体位变化、头部、四肢的活动度；给患者变换体位时，床旁至少有一名医师或护士，注意调节好呼吸机管路，以防拉出气管导管。气管插管患者护理常规保持患者头后仰位，以减轻导管对咽、喉的压迫。保持呼吸道通畅：及时吸痰，必要时气管内滴入生理盐水，痰粘稠时可随时滴入或遵医嘱行氧气或超声雾化吸入。气管插管患者护理常规做好口腔护理口腔护理前先吸净气管插管内的分泌物，再吸口、鼻腔分泌物，然后再做口腔护理。操作结束，核对导管的位置，做好记录。气管插管患者护理常规加强气囊管理：高容量低压气囊放气囊前先清除气囊上分泌物：先吸气道内分泌物，再吸净口鼻腔内分泌物，放气囊时气囊以上分泌物可流入气管，应同时经导管吸引。气囊充气压力不要过高，气囊压应保持在15-25cmH20。气管插管患者护理常规预防和控制感染密切观察呼吸情况定时翻身、叩背，防止肺不张、肺部感染加强皮肤、背部护理经鼻盲探插管术1、呼吸停止2、严重鼻或面部骨折3、凝血功能障碍4、鼻或鼻咽部梗阻，如：鼻中隔偏曲等5、颅底骨折★禁忌症气管切开术：气管切开的适应证与禁忌证★适应证喉阻塞下呼吸道分泌物潴留预防性气管切开气管异物取出长时间需要人工气道★禁忌证出血性疾病、气管切开以下占位性病变气管切开术的位置1.在确保患者呼吸道通畅的前提下2.在甲状软骨下方纵向切开皮肤及肌膜，钝性分离纵向走行的肌肉并止血3.在3、4或4、5环状软骨作切开4.将气管切开套管插入气管，拔出气管切开管的管芯▲常见并发症早期并发症：窒息或呼吸困难；出血；手术损伤食管、喉返神经；气胸或纵隔气肿；环状软骨损伤中期并发症:炎症；气管腐蚀或大出血；肺不张；高碳酸血症；气管套管脱出；气管套管阻塞；皮下气肿等后期并发症：顽固性气管皮肤瘘管；喉或气管狭窄；气管肉芽组织过长；气管软化；拔管困难；气管食管瘘；气管切开伤口瘢痕凸起或挛缩★注意事项1、病人头部位置：保持中间位，防止损伤血管和甲状腺2、气管第1软骨环和环状软骨不可切断，防止喉狭窄3、气管套管牢固固定4、保持气道通畅和合理湿化，严格消毒内套管5、备好各种急救物品，以备急需6、病情好转试行堵管，24~48H后可拔管7、拔管后观察环甲膜穿刺术适应症：1、上呼吸道梗阻2、气管插管不成功的紧急情况3、气管内给药4、3岁以下小儿禁用位置：喉结下方，甲状软骨与环状软骨之间环甲膜穿刺术定位谢谢！