教学查房室性心动过速

重症医学科教学查房1ICU教学活动记录表活动类别教学查房主持人陈天明副主任医师教研室ICU教研室承担科室ICU时间2015年5月27日地点ICU病房及办公室参加人员本院医师陈远平医师轮科医师叶智嘉医师、黄东兴医师、何凤生、钟映明活动目的通过查房，使所有临床医师掌握室性心动过速的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。病历摘要一、基本情况患者，谢春妹，女，59岁，因“心悸1天”入院，住院号：0957848二、病历特点1、老年女性，急性病程，急性发作。2、患者于1天前无明显诱因开始出现心悸，伴头晕、胸闷，稍感胸痛，未予处理，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，未予处理，为求诊治，我院就诊，测心率180次/分，查心电图示：未确定的规整心动过速，完全性右束支传导阻滞，予胺碘酮0.3g静推，心率降至160次/分，为进一步治疗，拟诊“心律失常室性心动过速”收住我科。自发病以来，患者睡眠、食欲差，二便正常。3、既往有高血压病史6年余，最高时180/96mmHg，平素坚持口服降压药治疗（具体不详），血压控制尚可；有颈椎病史，经常头晕发作；否认有“糖尿病”病史，否认有“结核、伤寒、肝炎”等传染病病史，否认有药物过敏史，无手术及输血史。4、体查：BP101/72mmHg，P165次/分，R30次/分，T36.6℃，SPO2%99%，神志清，精神一般，卧位，体查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，甲床红润，各浅表淋巴结无肿大。口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸运动对称，叩诊过清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，心率165次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，肛门及生殖器未及异常，双下肢无浮肿，生理征存在，病理征未引出。5、辅查：心电图示：未确定的规整心动过速，完全性右束支传导阻滞。三、初步诊断1、心律失常室性心动过速2、高血压病3、颈椎病分析思考题分析思考题1.室性心动过速的概述？2.室性心动过速的病因？3.室性心动过速的临床表现有哪些？4.室性心动过速的鉴别诊断？5.室性心动过速的检查及其特点？6.如何预防室性心动过速？7.室性心动过速的治疗原则有哪些？重症医学科教学查房2教学查房具体过程教学查房具一、病房内1.顺序进入病房2.听取管床医师汇报病历、同时检查病历3.住院医师补充入院后治疗4.住院医师进行有重点的体格检查5.必要时纠正体检手法和顺序6.返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结二、办公室（一）就坐，解释查房目的（二）查房方面1、讲解重点体检方法。（1）什么是室性心动过速的“重点查体”？【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性神经系统体格检查。（2）室性心动过速“重点查体”的内容和顺序？【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、心血管系统相关的选择检查。此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。2、对病历存在问题提出意见：如现病史、心血管系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题4、提出本次查房的治疗意见，解释原因（三）查房的教学内容1、提问住院医师：室性心动过速的概述？【解答】：室性心动过速（VT）是指发生在希氏束分叉以下的束支、心肌传导纤维、心室肌的快速性心律失常，Wellens将其定义为：频率超过100次/min，连续3个或3个以上的自发性室性电除极活动，包括单形非持续性和持续性室性心动过速以及多形室性心动过速，如果是心脏电生理检查中心脏电刺激所诱发的室性心动过速，则必须是持续6个或6个以上的快速性心室搏动（频率100次/min）。室性心动过速可以起源于左心室及右心室，持续性发作时的频率常常超过100次/min，并可发生血流动力学状态的恶化，可能蜕变为室扑，室颤，导致心源性猝死，需要积极治疗。2、提问住院医师：室性心动过速的病因？【解答】：根据持续时间,室性心动过速分为：持续性室性心动过速（发作时间大于30秒）及非持续性室性心动过速（发作时间小于30秒）。另外还可根据有无器质心脏病、室速的心电图形态、室速的起源部位及愈后分类。1）.器质性心脏病引起的室速（1）冠心病各种类型的冠心病如急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死、心绞痛重症医学科教学查房3体过程教学查房具或无痛性心肌缺血等均可发生室性心动过速。急性心肌缺血可造成缺血区心肌激动延迟所诱发的折返活动。陈旧性心肌梗死则常为梗死边缘瘢痕区心肌构成的折返。心肌梗死患者发生室性心动过速的病理基础，主要为显著的室壁运动异常、左心室室壁瘤形成和显著的左心室功能减退。（2）原发性心肌病扩张型心肌病，肥厚型心肌病和限制性心肌病均可发生室性心动过速。原发性心肌病患者的心肌内心肌细胞坏死、纤维化、病变。心肌失去正常结构及形态，使传导发生障碍形成折返，引起室性心动过速发作。（3）二尖瓣脱垂室速起源于乳肌及瓣环，常由折返引起，多为单形性室速。多形性室速多由自律性增高或触发活动所致，被认为是引起心脏性猝死的机制。（4）心肌炎常常是室性心动过速的常见原因。另外，高血压性心脏病、心脏瓣膜病、先天性心脏病等也可以引起不同程度的室性心动过速。2）.无器质性心脏病性室性心动过速（1）电解质紊乱和酸碱平衡失调如低钾血症、高钾血症、低镁血症及酸中毒等常引起室性心动过速，若合并有器质性心脏病则更易发生室速。（2）药物和毒物作用洋地黄类药物、抗心律药物奎尼丁、拟交感胺药物、青霉素过敏等。（3）特发性室速是指无明显器质性心脏病患者的室性心动过速。以青壮年居多，病人可能存在心脏病，特发是相对而言。3、提问住院医师：室性心动过速的临床表现有哪些？【解答】：1）.症状室性心动过速发作时的临床表现并不一致。患者可出现心慌、胸闷、胸痛，黑蒙、晕厥，其临床特征是发病突然，经治疗或自限性突然消失，发作时病人突感心悸、心率加快、精神不安、恐惧、心前区不适，头或颈部发胀及跳动感。非持续性室性心动过速的人通常无症状，仅在体检或24小时动态心电图中发现。2）.体征听诊心率轻度不规则，第一，二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化，如发生完全性房室分离，第一心音强度经常发生变化，颈静脉间歇出现巨大a波，当心室搏动逆传并持续夺获心房，心房与心室几乎同时发生收缩，颈静脉呈现规律而巨大的a波。4、提问住院医师：室性心动过速的鉴别诊断？【解答】：1）.与室上性心动过速（简称室上速）伴QRS波群增宽（原来存在的束支传导阻滞）相鉴别：（1）室上速伴左束支或右束支阻滞时，宽大的QRS波形应呈现典型的束支阻滞图形。如室上束伴左束阻滞时，电轴应左偏，V1、V2导联为rS型，r波间期应30ms，V5、V6导联不应出现q波等。以往的心电图或恢复窦性心律的心电图对室上速伴原有束支阻滞的诊断有重要意义。重症医学科教学查房4体过程教学查房具（2）室上速伴持续差异性传导与室性心动过速鉴别较困难，差异性传导的发生可以是室内束支的功能性改变，也可能为病理性变化。右束支阻滞型以功能性居多，右束支分支阻滞或左束支阻滞型则常见于心脏器质性病变者。2）.与逆向型房室折返性心动过速鉴别逆向型房室折返性心动过速，即经房室旁道前传的房室折返性心动过速。心房激动经房室旁道下传心室，心室激动再从房室结逆传心房，心室系由旁路下传的激动兴奋，故QRS波宽大、畸形。其频率在220次/min以上，而室性心动过速的频率多在100-220次/min，超过220次/min者比较少见。3）.与预激综合征（预激）合并房颤的鉴别：（1）预激综合征发生房颤时，出现宽大畸形的QRS波心动过速，但也有窄QRS波群出现或心室融合波，使心电图前、后部QRS波形态发生变化（2）房颤合并预激时，由于基础心律为房颤P波消失，R-R间距绝对不等，恢复窦性心律后，心电图可见预激波。（3）房颤合并W-P-W综合征，房颤常由室房折返引起，消融旁路治疗后，多数病人不再发生房颤。5、提问住院医师：癫痫持续状态的检查及其特点？【解答】：1）.无器质性心脏病患者应查血钾、血镁、pH值等。2).心电图显示有典型室性心动过速的特征。6、提问住院医师：如何预防室性心动过速？【解答】：室性心动过速是十分严重的心律失常，必须进行预防。应努力寻找及治疗诱发与维持室性心动过速的各种可逆性病变，例如缺血、低血压与低血钾等。治疗心衰有助减少室速发作的次数，窦性心动过缓或房室阻滞时，心室率慢，易发生室性心动过速，可给予阿托品治疗，或应用人工心脏起搏。7、提问住院医师：室性心动过速的治疗原则有哪些？【解答】：室性心动过速大多发生在心脏病人中，可造成严重后果，增加病死率。需要采取积极治疗措施，立即终止室性心动过速的发作。其治疗原则：①室性心动过速一旦发生，应立即终止发作。②消除诱因，注意低血钾，洋地黄药物的使用。③积极治疗原发病，如纠正心衰，心梗后室壁瘤的治疗等。④预防室性心动过速的复发，在室性心动过速终止后，应使用药物或非药物措施预防室性心动过速的复发。⑤防治心脏病猝死。1).室性心动过速的药物治疗终止持续性室性心动过速首选的方法是立即静脉注射抗心律失常药物，对于单形型室性心动过速或QT间期正常的多形型室性心动过速，一般采用药物治疗，静脉注射。①利多卡因；②胺碘酮；③普罗帕酮，选择其中之一，有效则可继续滴注上述药物。多形型室性心动过速的处理方法类似于单形型，但要仔细寻找可能存在可逆性原因，例如药物副作用和电解质紊乱，特别是尖端扭转型室性心动重症医学科教学查房5体过程教学查房具过速，多发生在Q-T间期延长时。治疗除针对病因外，可采用异丙肾上腺素、阿托品静注，或快速人工心脏起搏，忌用Ⅲ类抗心律失常药物，如胺碘酮等。静脉给予大剂量硫酸镁，对低血镁及血镁正常的难治性室速和室颤、尖端扭转型室速、洋地黄中毒病人均有效。对没有洋地黄中毒的病人使用镁制剂可能产生低血钾，所以同时需要补钾。2).室心动过速的非药物治疗（1）直流电复律原理是使折返环内所有的细胞均被去极化后，产生了心电的同一性，折返环也就不复存在。大量实践证明，直流电复律是终止室性心动过速十分安全有效的治疗措施，在许多情况下应作为首选措施，方便且效率高。（2）射频消融术目前主要用于治疗特发性室速，束支折返性室速等，手术并发症少，并可以根治室速。对于并发心脏结构性病变，如扩张型心肌病，心动过速的起源点常是较弥漫性的病变，射频消融比较困难，对于心肌梗死后的室性心动过速，射频消融治疗有一定效果。（3）植入埋藏式心脏复律除颤器能立即有效地终止室性心动过速的发作，而且是迄今为止降低心脏性猝死的最有效手段。（4）外科手术对于一些顽固性室性心动过速可行外科手术治疗，如室壁瘤切除术，部分切除扩大的左心室等。（四）大家提问时间三、总结室性心动过速大多发生在心脏病人中，可造成严重后果，增加病死率。需要采取积极治疗措施，立即终止室性心动过速的发作。其治疗原则：①室性心动过速一旦发生，应立即终止发作。②消除诱因，注意低血钾，洋地黄药物的使用。③积极治疗原发病，如纠正心衰，心梗后室壁瘤的治疗等。④预防室性心动过速的复发，在室性心动过速终止后，应使用药物或非药物措施预防室性心动过速的复发。⑤防治心脏病猝死。直流电复律是终止室性心动过速十分安全有效的治疗措施，在许多情况下应作为首选措施，方便且效率高，后期可行射频消融术治疗。重症医学科教学查房6体过程教学查房具重症医学科教学查房7体过程教学查房具重症医学科教学查房8体过程带教老师对本次教学活动评价意见存在问题亮点和评价意见签名日期：教研室评价意见签名日期