教学查房教案模版

病例讨论案例记录示范患者姓名赵乃智口常见病例口疑难病例口死亡病例性别女年龄67住院号1304765主持医师杨善峰参加人员签名入院时间2013-05-10入院诊断上消化道出血，食道静脉曲张，肝硬化病历报告人何雁病史简介患者，女，76岁，因“腹胀纳差2年，4小时前黑便3次，呕血1次”入院。患者2年前因消化道出血就诊，检查证实为肝硬化（失代偿）所致食管胃底静脉曲张性出血，查体：神志清楚，慢性病容，发育正常，贫血貌，营养稍差，查体配合，对答切题，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉正常，胸廓正常无畸形，胸骨无压痛，双乳房正常；胸部呼吸运动正常，腹式呼吸为主，语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊为正常清音，听诊双肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音；心尖搏动正常，无移位，无震颤，心相对浊音界正常，心率96次/分，律齐无杂音，腹平软，无腹壁静脉曲张，肝肋下未及，下腹部可见一陈旧性手术瘢痕，肠鸣音不亢。入科血气分析：NA:137mmol/lK:3.0mmol/lHCT：16%HB：5.4g/dlPH：7.42PO2：157mmHgPCO2：27.4mmHgLac:6.96mmol/l讨论分析经讨论后，目前患者诊断上消化道出血明确，但出血原因尚不明确，高度考虑门脉高压性胃病？但既往胃镜检查示食道静脉曲张，有无静脉曲张破裂出血不能排除，待病情平稳后可行电子胃镜或上消化道钡餐检查以明确，但由于患者此次入院后反复出血，胃镜及上消化道钡餐检查未做。入院后予禁食、抑酸、止血、收缩内脏血管、补液等支持对症处理，患者现无呕血，但有反复便血。现患者止血方式有1.内科保守治疗：继续予药物止血对症处理，但仍有止血效果不佳，持续出血致失血性休克的风险，严重者致患者死亡。2.外科手术治疗：患者现脾功能亢进，可予行外科手术止血，但患者一般情况较差，且有低蛋白血症，有发生手术各种并发症的风险，3.内镜下食管静脉曲张套扎或注射硬化剂治疗：该方式适用于食道静脉曲张，若为胃底静脉曲张则效果不佳，且该方式治疗仍有发生大出血或迟发性穿孔、胸痛等风险，且治疗后仍有再次出血的风险，该患者已行食管静脉曲张套扎治疗。患者现一般情况较差，随时有发生大出血致失血性休克或感染加重致感染性休克及并发肝硬化其他并发症。总结回顾通过系统学习讨论，使同学们深刻认识了肝硬化发病原因、发病机制、病理生理、病程进展、临床表现及常见并发症，并发症识别、治疗原则，常见治疗方案，常见并发症表现及治疗，结合患者，对该病体征有了感性认识。记录人签名代多珍