教学查房癫痫持续状态

重症医学科教学查房1ICU教学活动记录表活动类别教学查房主持人陈天明副主任医师教研室ICU教研室承担科室ICU时间2015年4月2日地点ICU病房及办公室参加人员本院医师陈培贤医师、陈远平医师轮科医师叶智嘉医师、黄东兴医师、活动目的通过查房，使所有临床医师掌握癫痫持续状态的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。病历摘要一、基本情况患者，杨秋添，男，55岁，因“突发意识丧失、抽搐10分钟”入院，住院号：0955298二、病历特点1、中年男性，突发起病。2、患者于今日09：00许家人发现患者意识丧失、呼之不应、双眼上翻、口吐白沫，四肢及面部肌肉抽搐，伴小便失禁，由我院救护车急送来我院，急诊使用地西泮静推后患者遂安静，我院急诊科查头CT示：左侧额颞叶软化灶，颅脑呈左侧颞骨修补术后改变，与原片相仿。即拟癫痫收住我科。患者本次病程中无大汗淋漓，无头痛，无呕吐，无大便失禁，无呼吸困难，无心悸、气紧，无腹胀。发病后患者精神差，未进食，大便未解。3、患者今年3年前因左侧额颞脑出血予以手术等治疗后治愈出院，无明显后遗症；1年前有类似发作史。否认高血压病、心脏病及其他病史，未发现事物、药物过敏史。4、体查：BP102/68mmHg，P118次/分，R20次/分，T38.5℃，神志尚清，对答切题，记忆力、定向力、计算力正常，安静病容，营养中等，发育正常。平卧位。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，甲床红润，各浅表淋巴结无肿大。额纹对称，双侧眼球活动自如，瞳孔等原等大，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻翼沟对称，口唇红润，口角无偏斜，伸舌尚居中，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音；心前区未见异常，心音有力，律齐，瓣膜未闻及明显杂音。腹肌软，下腹部轻度压痛，余腹无压痛，全腹无反跳痛，脊柱、四肢无畸形，各关节无红肿，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌张力正常，双下肢浅感觉减退、深感觉正常，脑膜刺激征（-）。5、辅查：入院前急诊查头颅CT示：左侧额颞叶软化灶，颅脑呈左侧颞骨修补术后改变，与原片相仿。三、初步诊断1、癫痫持续状态2、左侧颞顶叶脑出血术后分析思考题1.癫痫持续状态的概述？2.癫痫持续状态的病因？3.癫痫持续状态的临床表现有哪些？4.癫痫持续状态的分类？5.癫痫持续状态的检查及其特点？重症医学科教学查房2分析思考题6.如何诊断癫痫持续状态？7.肝性脑病的治疗原则有哪些？教学查房具体过程一、病房内1.顺序进入病房2.听取管床医师汇报病历、同时检查病历3.住院医师补充入院后治疗4.住院医师进行有重点的体格检查5.必要时纠正体检手法和顺序6.返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结二、办公室（一）就坐，解释查房目的（二）查房方面1、讲解重点体检方法。（1）什么是癫痫持续状态的“重点查体”？【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性神经系统体格检查。（2）癫痫持续状态“重点查体”的内容和顺序？【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、神经系统相关的选择检查。此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。2、对病历存在问题提出意见：如现病史、神经系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题4、提出本次查房的治疗意见，解释原因（三）查房的教学内容1、提问住院医师：癫痫持续状态的概述？【解答】：癫痫持续状态（statusepilepticus，SE）是一种以持续的癫痫发作为特征的病理状况，为神经科的急症，一旦发作就应该紧急处理。既往国内沿用的定义为出现两次以上的癫痫发作，而在发作间期意识未完全恢复；或者一次癫痫发作持续30分钟以上。目前，基于癫痫持续状态的临床控制和对脑的保护，提出临床上更为实用的定义为：一次发作没有停止，持续时间大大超过了具有该型癫痫的大多数患者的发作时间；或反复的发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线期水平。2、提问住院医师：癫痫持续状态的病因？【解答】：1）.热性惊厥占小儿SE的20%～30%。重症医学科教学查房3教学查房具体过程2）.主要发生于癫痫患儿突然撤停抗癫痫药物、不规律服药、睡眠严重缺失或间发感染时。3）.急性疾病中惊厥发作的各种病因均可引起症状性SE。3、提问住院医师：癫痫持续状态的临床表现有哪些？【解答】：1）.全面性发作持续状态全面强直-阵挛发作（GTCS）持续状态：是临床常见的危险的癫痫状态强直-阵挛发作反复发生，意识障碍（昏迷）伴高热、代谢性酸中毒、低血糖休克、电解质紊乱（低血钾及低血钙等）和肌红蛋白尿等，可发生脑、心肝肺等多脏器功能衰竭，自主神经和生命体征改变。2）.强直性发作持续状态多见于Lennox-Gastaut综合征患儿，表现不同程度意识障碍，间有强直性发作或非典型失神、失张力发作等。3）.阵挛性发作持续状态表现阵挛性发作持续时间较长伴意识模糊甚至昏迷。4).肌阵挛发作持续状态肌阵挛多为局灶或多灶性表现节律性反复肌阵挛发作肌肉呈跳动样抽动，连续数小时或数天多无意识障碍。特发性肌阵挛发作（良性）病人很少出现癫痫状态，严重器质性脑病晚期如亚急性硬化性全脑炎、家族性进行性肌阵挛癫痫等较常见。（1）单纯性肌阵挛状态见于失神发作和强直-阵挛发作患儿；（2）症状性肌阵挛状态较多见，常合并退行性脑病如Ramsay-Hunt肌阵挛性小脑协调障碍，进行性肌阵挛性癫痫如肾性脑病、肺性脑病和中毒性脑病等。5).失神发作持续状态表现意识水平降低，甚至只表现反应性学习成绩下降，临床要注意识别。6).部分性发作持续状态单纯部分性运动发作持续状态：表现身体某部分如颜面或口角抽动、个别手指或单侧肢体持续不停抽动达数小时或数天，无意识障碍发作终止后可遗留发作部位Todd麻痹，也可扩展为继发性全面性发作。7).边缘叶性癫痫持续状态又称精神运动性癫痫状态，常表现意识障碍（模糊）和精神症状，如活动减重症医学科教学查房4教学查房具体过程少、呆滞、注意力丧失、定向力差、缄默或只能发单音调，以及焦虑不安、恐惧、急躁、幻觉妄想等持续数天至数月，常见于颞叶癫痫。8).偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫多发生于幼儿，表现一侧抽搐，病人通常意识清醒，伴发作后一过性或永久性同侧肢体瘫痪。9).自动症持续状态少数患者表现自动症，意识障碍可由轻度嗜睡至木僵、昏迷和尿便失禁，如不及时治疗常发生全身性发作，可持续数小时至数天，甚至半年，患者对发作不能回忆。10).新生儿期癫痫持续状态表现多样，不典型，多为轻微抽动，肢体奇异的强直动作，常由一个肢体转至另一肢体或半身抽动，发作时呼吸暂停，意识不清。4、提问住院医师：癫痫持续状态的分类？【解答】：SE有多种分类方法。Celesia等（1976)提议将SE分为：全面惊厥性、非惊厥性（复杂部分性和失神性）和单纯部分性三大类。目前倾向于按照癫痫发作类型进行分类。2001年国际抗癫痫联盟推荐的分类如下：1）全面性癫痫持续状态(1).全面性强直-阵挛癫痫持续状态。(2).阵挛性癫痫持续状态。(3).失神性癫痫持续状态。(4).强直性癫痫持续状态。(5).肌阵挛性癫痫持续状态。2）局灶性癫痫持续状态(1).Kojevnikov部分性持续性癫痫。(2).持续性先兆。(3).边缘性癫痫持续状态。(4).伴偏侧轻瘫的偏侧抽搐状态。5、提问住院医师：癫痫持续状态的检查及其特点？【解答】：1).实验室检查（1）血常规检查可除外感染或血液系统疾病导致症状性持续状态。重症医学科教学查房5教学查房具体过程（2）血液生化检查可排除低血糖、糖尿病酮症酸中毒、低血钠，以及慢性肝肾功能不全。2).辅助检查（1）常规EEG、视频EEG和动态EEG监测可显示尖波、棘波、尖-慢波、棘-慢波等癫痫性波型，有助于癫痫发作和癫痫状态的确诊。（2）心电图检查可排除大面积心肌梗死、各种类型心律失常导致广泛脑缺血、缺氧后发作。（3）胸部X线检查可排除严重肺部感染导致低氧血症或呼吸衰竭。（4）其他必要时可行头部CT和MRI检查。6、提问住院医师：如何诊断癫痫持续状态？【解答】：根据癫痫病史、临床特征、常规或视频EEG检查等。GTCS持续状态发作间期意识丧失才能诊断；部分性发作持续状态可见局部持续性运动发作长达数小时或数天，无意识障碍；边缘叶癫痫持续状态、自动症持续状态均有意识障碍，可伴精神错乱等。7、提问住院医师：癫痫持续状态的治疗原则有哪些？【解答】：1）治疗目的(1).尽快终止发作，一般应在SE发生的30分钟内终止发作。(2).保护脑神经元。(3).查寻病因，去除促发因素。2）全面性惊厥性癫痫持续状态的治疗(1).一般措施①保持呼吸道通畅。②给氧。③监护生命体征：呼吸、心脏功能、血压、血氧等。④建立大静脉输液通路。⑤对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定。⑥根据具体情况进行实验室检査，如全血细胞计数、尿常规、肝功能、血糖、血钙、凝血象、血气分析、AEDs血药浓度监测等。(2).在30分钟内终止发作的治疗①安定（地西泮）：为首选药物。其优点是作用快，1~3分钟即可生效，缺点是作用持续时间较短。其主要副作用是呼吸抑制。如在巴比妥类、水合氯醛、重症医学科教学查房6教学查房具体过程副醛等药物应用之后，再用地西泮，副作用会更加明显。具体用法：儿童地西洋0.2~0.5mg/kg，最大剂量不超过10mg。或按（年龄+1）mg计算，如I岁2mg，2岁3mg，以此类推。以每分钟1~2mg的速度缓慢静脉注射。如因小儿用量少不容易控制注射速度，可将原液稀释后注射。原液稀释后常出现混浊，但不影响疗效。如在静脉注射过程中患儿发作停止，则剩余药液不必继续注入。成人首次静脉注射10~20mg，注射速度2~5mg/min，如癫痫持续或复发可于15分钟后重复给药，或用100~200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小时内缓慢静脉滴注。②氯羟安定（劳拉西泮，lorazepam，LZP)：静脉注射成人推荐用药剂量4mg，缓慢注射，注射速度2mg/min，如果癫痫持续或复发可于10~15分钟后按相同剂量重复给药；如再经10~15分钟后仍无效，需采取其他措施。12小时内用量一般不超过8mg。12岁以下小儿的安全性与剂量尚未确定。对18岁以下的患者不推荐静脉注射本药。抗癫痫作用的维持时间比安定长。③苯妥英钠：成人静脉注射每次150~250mg，注射速度50mg/min，必要时30分钟后可再次静注100~150mg，一日总量不超过500mg。静脉滴注用量(16.4±2.7)mg/kg。小儿常用量：静注5mg/kg或按体表面积250mg/m²，1次或分2次注射。静脉注射速度过快易导致房室传导阻滞、低血压、心动过缓，甚至心跳骤停、呼吸抑制。有引起结节性动脉周围炎的报道。注意监测心电图及血压。脑达峰时间比地西泮长，约15~30分钟，无呼吸抑制。④磷苯妥英：是苯妥英钠的前体药，药理特性与苯妥英钠相同，应用剂量相等。水溶性，局部刺激小。⑤苯巴比妥：成人静脉注射每次200~250mg，注射速度60mg/min，必要时6小时后重复1次。极量每次250mg，每日500mg。可引起呼吸抑制、低血压，如已经应用安定，则增加呼吸抑制的风险。静脉注射应选用较粗的静脉，减少局部刺激，否则可能引起血栓形成。应避免药物外渗或注人动脉内，外渗可引起组织化学性损伤，注入动脉内则可引起局部动脉痉挛、剧痛，甚至发生肢端坏疽。⑥丙戊酸钠：丙戊酸钠注射液15~30mg/kg静脉推注后，以1mg/(kg•h)的速度静脉滴注维持。重症医学科教学查房7教学查房具体过程⑦水合氯醛：10%水合氯醛20~30ml加等量植物油保留灌肠。⑧利多卡因：主要用于安定静脉注射无效者。用量2~4mg/kg，加入10%葡萄糖内，以50mg/(kg_h)的速度静脉滴注。心脏传导阻滞及心动过缓者慎用，必要时进行心电监测。(3).超过30分钟终止发作的治疗①请专科医生会诊、治疗，如有条件进入癫痫加强单元或ICU治疗。②