城镇职工基本医疗保险

城镇职工医疗保险什么是社保社会保险是国家通过立法建立的一种社会保障制度,目的是使劳动者在因年老、患病、伤残、生育、失业、死亡等原因丧失劳动能力，暂时中断劳动或中断就业，本人及其供养的家属失去生活来源时，能够从社会（国家）获得物质帮助。社会医疗保障体系城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险新型农村合作医疗保险社保的特征保障性强制性互济性福利性社会性社保与商保社保——广覆盖、低保障商保——满足不同人群的不同需求城镇职工医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工补充医疗保险一、实施城镇职工基本医疗保险遵循的四个原则1、基本医疗保险的水平应与我市的社会经济发展水平相适应2、城镇所有用人单位及其职工必须参加基本医疗保险，实行属地管理3、基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担4、基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合二、职工基本医疗保险制度基本原则：基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合基本保障：基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应，筹资水平要根据财政和企业实际承受能力确定广泛覆盖：基本医疗保险制度覆盖所有用人单位和职工双方负担：基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担统帐结合：建立医疗保险•统筹基金：主要支付住院或大额医疗费用•个人账户：主要支付本人门诊或小额医疗费用基本医疗保险的覆盖范围德阳市境内企业机关事业单位社会团体民办非企业单位国有企业集体企业外商投资企业股份、私营企业三、参保范围有雇工的城镇个体工商户及其雇工四、基本医疗保险费的构成由用人单位和职工共同缴纳用人单位缴费比例职工工资总额的7%左右职工个人缴费比例本人工资收入的2%左右统筹基金个人账户70%30%100%其他各类人群的缴费退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由其再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。企业在撤销、破产时，必须先清偿欠缴的基本医疗保险费，并按当地退休人员人均医疗费实际支出额，为退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保险费。五、起付标准—“门坎费”一级医院：400元二级医院：600元三级医院：900元转外地医院：1400元六、支付限额上年度职工平均工资的6倍七、不在报销范围费用（自费）挂号费、服务项目、社保范围以外的药品费、不予支付诊疗项目的材料费。八、个人承担部分：A、起付标准以下的住院医疗费用；B、起付标准以上、封顶限额以下按比例支付以外的费用；C、封顶限额以上的费用；D、特殊诊疗项目和“乙类目录”药品应由个人首先负担15%的费用；E、基本医疗保险支付范围以外的费用；F、个人帐户不足支付的门诊费用。•在住院期间和门诊特定项目发生的统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下，不属于统筹基金支付部分的医疗费用•在住院期间和门诊特定项目发生的起付标准以上至最高支付限额以下的主要医疗费用基本医疗保险帐户支付项目个人帐户统筹帐户•在定点医疗机构门诊或持外配处方到定点零售药店购药的费用；•统筹基金起付标准以下的医疗费用；九、个人帐户、统筹帐户支付项目基本医疗保险统筹帐户的支付起付标准最高支付限额支付比例根据医疗机构级别分档确定上年度本市职工社会平均工资的6倍一般按医院等级由基本医疗保险统筹帐户和个人帐户支付十、统筹帐户支付项目十一、住院医疗费计算公式：住院医疗费按以下公式报销：（一次住院费用－起付标准－个人应负担和不在报销范围的费用）×报销比例报销比例（1）当地医院：在职职工：(75%+（年龄×0.25）%)退休人员：(78%+（年龄×0.25）%)（2）转外地医院：在职职工：(70%+（年龄×0.25）%)退休人员：(73%+（年龄×0.25）%)（3）90岁以上人员的报销比例为100%自付部分起付线封顶线基本医疗报销部分自付部分自付部分举例48岁员工，发生医疗费100000元，自费15000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销：（100000－15000－900）×87%=73167元该40岁员工本年度内第二次住院，发生医疗费130000元，自费30000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销：（130000－30000－800）×87%=86304元基本本次实际报销为：150000－73167=76833元该40岁员工本年度内第三次住院，发生医疗费20000元，自费5000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销为：0元该40岁员工三次住院，共花费医疗费25万元，基本医疗报销了15万元，个人负担10万元。住院补充医疗保险按以下公式报销：（一次住院费用－起付标准－不在报销范围的费用－基本医疗保险报销额）×90%城镇职工补充医疗保险待遇•封顶金额为：40万元起付线封顶线基本医疗报销部分自付部分自付部分自付部分基本医疗报销部分自付部分自付部分自付部分补充赔付补充赔付举例48岁员工，发生医疗费100000元，自费15000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销：（100000－15000－900）×87%=73167元本次基本报销占比为：73.17%补充医疗报销：（100000－15000－900－73167）×90%=9839.7元该40岁员工本年度内第二次住院，发生医疗费130000元，自费30000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销：（130000－30000－800）×87%=86304元基本本次实际报销为：150000－73167=76833元本次基本报销占比：59.1%补充医疗报销：（130000－30000－800－76833）×90%=20130.3元该40岁员工本年度内第三次住院，发生医疗费20000元，自费5000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销为：0元补充医疗报销：（20000－5000－700）×90%=12870元该40岁员工三次住院，共花费医疗费25万元，基本医疗报销了15万元，补充报销了42840元，个人负担57160元。缴费标准2011年德阳市城镇职工补充医疗保险缴费标准：140元/人其中个人缴费110元/人基本医疗统筹基金补助30元/人报销办法在德阳市辖区内的定点医院住院的，出院时本人不再交纳应由补充医疗保险赔付的费用，由医疗机构通过医疗保险机构向中国人寿保险公司申请赔付。在外地定点医院住院的，出院后30天内将出院证明、复式处方、医疗费用清单、收费发票等报医疗保险机构审核后，与基本医疗保险一起赔付。职工医疗保险的不足不足1--个人还须自付部分总结不足2--社会保险不保的医疗服务不足3--社会保险不保的诊疗项目不足4--社会保险不保的诊疗服务不足5--无收入补助金不足6--无死亡保障门诊，住院起付标准以下个人支付部分统筹基金支付需个人按比例自付部分门诊，住院大额医疗互助支付需个人按比例自付部分不足1——个人还须自付部分总结全部由个人支付统筹基金支付，个人也须负担一定比例个人和个人账户自付封顶标准起付标准未来人类的寿命只有越来越长，当年老时伴随着可能不只是，还有沉重医疗支付负担需个人支付，您准备好了不足2—社会保险不保的医疗服务在住院期间，仅可以使用基本医疗保险《药品目录》中所列的药品。超出范围外的，医保不予支付；不足3—社会保险不保的诊疗项目在住院时，当大夫问您“这个换肝手术，若能使用高科技术移植手术，会增加手术的成功率，但是是社保不保项目…”您准备好可自由支配的住院手术医疗费用，住院前后追踪门诊/康复费用，及万一住院期间需转院治疗的救护车费用吗？不足4—社会保险不保的诊疗服务住院时不是只有直接治疗费还有急救车费不足5—无收入补助金在住院期间，除了直接的治疗费用支出外，您还有….•家人生活费用的支出•收入中断的危机•因长期医疗支出，将拖垮全家的经济状况•希望最后能为家人留一笔爱的关怀回访、调查、咨询、服务政策宣传服务（社区、单位）产品——平台切入设置对应的商业医疗保险-个险1、社保对交通意外的医疗费用不予支付（通过意外伤害、附加意外医疗条款提供保障）2、大病医疗费用（通过“三康”提供补充保障）3、居民医保起付标准以下部分和医疗起付标准以上，最高支付限额以下一定比例的自付部分(国寿住院费用补偿B型)4、超封顶线的部分（“三康”+住院费用补偿）5、收入补助（用国寿住院定额给付医疗保险、住院津贴险、天府吉祥卡）针对职工医疗保险的不足，设置对应的团险险种城镇职工医疗保险未覆盖人群——居民和农民城镇居民基本医疗保险新农合