心力衰竭诊治进展.

南京医科大学第二附属医院南京医科大学第二附属医院南京医科大学第二临床学院TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity鲁翔主任医师教授博导Email:[e-mail]至精至诚至善至爱处于低危险状态健康疾病进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状不同的预后疾病临床干预预防干预应该从这里开始未雨绸缪到此处已经为时过晚!医疗范畴扩大美国人：用1000块钱养生，100块钱看病10块钱吃药，1块钱抢救中国人：用1块钱养生，10块钱看病100块吃药，1000块钱抢救至精至诚至善至爱•躯体和认知两方面•失能率•生活自理能力•老年人特有•影响生活质量•受到忽视•50%老人有3+共病有共同发病因素•不可治愈•引起器官功能•与疾病区别困难老化慢病功能老年综合征人生2/3的医疗消费4老年患者特点小结至精至诚至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.201420072010中国心力衰竭指南慢性心力衰竭诊断治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊治和治疗指南在前两版心衰指南的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术的应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。定义、流行病学慢性心衰的评估HF-REF的治疗HF-PEF诊断治疗急性心衰难治性终末期心衰心衰病因和合并症的处理右心衰竭心衰整体治疗随访管理至精至诚至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.《中国心血管病报告2012》我国心力衰竭现患不容乐观•北京301医院对1993-2007年因CHF住院的6949例患者进行病因分析，依次为CAD、高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。•我国42家不同医院10714例心衰住院病例回顾性调查，主要死亡原因为左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。•中国35-74岁的人群中，现患有400万患者•慢性心衰发病率为0.9%•CHF患者住院30d死亡率5.4%HF的流行病学至精至诚至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.什么是心力衰竭？•新指南仍采用以往对心衰的表述，即心力衰竭（简称心衰），是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征（病理生理状态）。d左室射血分数（LVEF）≥45%。本病的LVEF的标准尚未统一，41%-49%被称为临界HFpEF①射血分数降低（HFrEF）的心衰或收缩性心衰a典型心衰症状b典型心衰体征c左室射血分数（LVEF）＜40%②射血分数保存心衰（HFpEF）或舒张性心衰a典型症状b典型体征cLVEF正常或轻度降低，且左室末扩大e存在相关结构性心脏病和（或）舒张性心功能障碍，超声心动图检查无瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等至精至诚至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.心衰综合征的概念•心衰综合征的概念于2013年ACCF/AHA心衰指南提出。•一般也称心衰为综合征，主要指其临床表现错综复杂。是指其本质并非单一疾病，这是对该病认识的又一次深化。•大多数患者病情复杂，除了心衰还存在引起心衰的基础疾病（如冠心病、高血压、心肌炎和心肌病等）、有各种常见的伴发病和/或合并症[如糖尿病、伴快速心室率的房颤和其他心律失常、肾功能损害、贫血、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心理和精神障碍等]，还可伴其他危险因素，如高脂血症、肥胖、高尿酸血症、高龄等。•这一概念清楚解释和描述了该病的多面性、临床表现的复杂性、病情多变和结局的难以预测性。至精至诚至善至爱心脏负荷过重压力负荷（后负荷）过重容量负荷（前负荷）过重感染:最主要心律失常血容量增加劳力和情绪激动治疗不当原发病加重或并发其它病诱因基本病因原发性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎、心肌病心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病心衰的病因至精至诚至善至爱感染：发热增加心脏作功与负荷毒素抑制心肌呼吸道感染时肺循环阻力发热时心率快，作功充盈期快速型心律失常:心率快时心肌耗氧量增加心率快时心室充盈期缩短常与电解质紊乱相联系最常见诱因心衰的病因至精至诚至善至爱左心衰竭接部位分右心衰竭全心衰竭按发生速度分急性心力衰竭慢性心力衰竭按发生心衰时心输出量高低分低输出量性心力衰竭高输出量性心力衰竭按障碍类型分收缩功能不全性心力衰竭舒张功能不全性心力衰竭心衰的分类至精至诚至善至爱美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年分级Ⅰ级患者日常活动不受限Ⅱ级患者日常活动轻度受限Ⅲ级患者日常活动明显受限Ⅳ级不能从事任何体力活动心功能不全分级至精至诚至善至爱根据主观症状的分级与疾病严重程度有时并不相关，1994年美国心脏病学会（AHA），第二种采用客观检查手段分A、B、C、D四期（阶段）A前心衰：无心血管疾病的客观依据高危B前临床心衰：轻度心血管疾病病理C临床心衰：中度心血管病客观证据症状D终末期心衰：严重心血管病客观证据难治心功能分期（心衰发展阶段）至精至诚至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014A期•心衰高危患者•无结构性心脏病变•无心衰症状B期•有结构性心脏病变•无心衰症状或体征C期•有结构性心脏病变•既往或现有心衰症状D期•顽固性心衰，需要特殊干预结构性心脏病变出现心衰症状静息时有顽固的心衰症状•高血压•动脉粥样硬化•糖尿病•肥胖•代谢综合征•......•既往心肌梗死•左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低•无症状瓣膜病•有结构性心脏病变•气短、乏力、运动耐量降低•经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍有明显症状（如反复住院、不接受特殊干预无法安全出院的患者）至精至诚至善至爱近20年重大转变•改善短期血液动力学---长期修复性策略（衰竭生物学）•强心利尿扩血管---神经内分泌抑制•改善症状---防止和延缓心肌重构•提高生活质量---降低病死率和住院率至精至诚至善至爱美国心脏病学会（AHA）96年统计全美有490万心衰患者50-60岁该病患病率1%80岁以上患病率10%我国无系统统计，但据预测，未来10年中与冠心病、高血压有关的心力衰竭会增加。左心衰常见。右心衰少见，常继发于左心衰，而出现全心衰竭充血性心力衰竭（congestiveheartfailureCHF）慢性心衰至精至诚至善至爱肺淤血表现呼吸困难咳嗽、咳痰咯血肺部湿性啰音心排血量减低表现一般表现脏器组织灌注不足心脏体征慢性心衰临床表现左心衰至精至诚至善至爱呼吸困难由轻到重劳性呼吸困难(exertionaldyspnea)端坐呼吸(orthopnea)夜间阵发性呼吸困难(paroxysmalnocturnaldyspnea)心源性哮喘(cardiacasthme)急性肺水肿（acutepulmonaryedema）慢性心衰临床表现左心衰至精至诚至善至爱咳嗽、咳痰与肺淤血、粘膜水肿,继发感染有关咯血痰中带血丝--肺淤血大咯血--侧支循环破裂慢性心衰临床表现左心衰至精至诚至善至爱心脏体征基础心脏病表现心界扩大舒张期奔马律P2亢进慢性心衰临床表现左心衰肺部湿性啰音双下肺多见也可弥漫至全肺如果为单侧多为右侧至精至诚至善至爱症状最常见症状为消化道症状其次为呼吸困难体征静脉淤血的表现（由上往下）颈静脉怒张肝颈静脉逆流征（+）肝大低重部位水肿心脏体征基础心脏病慢性心衰临床表现右心衰至精至诚至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.慢性心衰患者的临床评估除病史、症状及体征外，心衰的常规检查是每位心衰患者都应当做的检查，包括以下几方面。1、二维超声心动图及多普勒超声（I类，C级）、12导联心电图（I类，C级）、实验室检查（全血细胞计数、血生化、尿液分析、血脂、甲状腺功能、空腹血糖和糖化血红蛋白）以上均为（I类，C级）、BNP/NT-proBNP（I类，A级）、心脏肌钙蛋白（cTn）（I类，A级），胸部X线检查（II类，C级）。2、其他的生物学标志物如反映心肌纤维化的可溶性ST2（II类，B级）及半乳糖凝集素-3（II类，B级）等在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。心衰的特殊检查，用于部分需要进一步明确病因的患者。包括：心脏核磁共振（CMR）、冠状动脉造影、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像、负荷超声心动图、经食管超声心动图、心肌活检（IIa类，C级）。至精至诚至善至爱病史+临床表现+辅助检查鉴别：左心衰竭应与支气管哮喘右心衰应与心包积液缩窄性心包炎肝硬化腹水肾病性水肿慢性心衰的诊断至精至诚至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.心衰NYHA心功能分级分级症状I活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸II活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸III活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动即引起明显的气促、疲乏或心悸IV休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为Iva级，不能下床并需静脉给药支持者为Ivb级中国新指南没有比较心衰阶段划分和纽约心功能分级（NYHA）的关系至精至诚至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.心衰治疗•HF-REF治疗•HF-PEF诊断与治疗•急性心衰治疗•难治性终末期心衰治疗•心衰合并临床情况的治疗•右心衰竭的治疗至精至诚至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.HF-REF治疗•一般治疗•去除诱发因素•监测体质量•调整生活方式•药物治疗•利尿剂•ACEI•Β受体阻滞剂•醛固酮受体拮抗剂•ARB•非药物治疗：心脏再同步化治疗（CRT）、ICD•地高辛•依伐布雷定•神经内分泌抑制剂的联合应用•有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物•心理和精神治疗•氧气治疗至精至诚至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.慢性HF-REF（NYHAII-IV级）药物及非药物治疗流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI/ARB+BBACEI/ARB+BBNYHA仍II-IV级，LVEF≤35%加用醛固酮受体拮抗剂仍为NYHAII-IV级，LVEF≤35%，窦性心律且心率≥70次/min仍为NYHAII-IV级，LVEF≤45%加依伐布雷定加地高辛经优化药物治疗3-6个月NYHA仍II-IV级，LVEF≤35%仍为NYHAII级窦性心律，LBBB且QRS≥120msb窦性心律，非LBBB且QRS≥150mscEF≤30%窦性心律，LBBB且QRS≥130msc建议CRT/CRT-D终末期考虑左室辅助装置和/或心脏移植ICD一级预防aLVEF≤35%ICD一级预防a至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.慢性心衰药物治疗•可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者：（1）ACEI（Ⅰ，A）；（2）β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）；（4）ARB（Ⅰ，A）；（5）伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb，C）。•可改善症状的药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：（1）利尿剂（Ⅰ，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。（2）地高辛（Ⅱa，B）。•可能有害而不予推荐的药物（1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；（2）大多数钙拮