心律失常心律失常

第三章心律失常CardiacArrhythmia山东万杰医学院内科学教研室孙彦目录第一节概述第二节常见心律失常第三节抗心律失常药物的合理应用第四节心律失常非药物治疗学习目标【掌握】掌握常见心律失常的临床表现、心电图特征和治疗原则【熟悉】熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗【了解】了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法心脏的传导系统•心律失常是指心脏激动的起源、频率、节律及激动的传导途径和速度等五方面中任一方面的异常。概念第一节概述病因发病机制心律失常的分类心律失常的诊断目录各种器质性心血管疾病；其他系统的严重疾病；健康者或自主神经功能失调者；病因不明。病因•冠心病•心肌炎•心肌病•心瓣膜病•高血压等发病机制（一）冲动形成异常（二）冲动传导异常发病机制-冲动形成异常1.窦房结冲动形成异常2.异常部位冲动形成异常3.触发活动窦性心律失常•窦性心动过缓•窦性心动过速•窦性心律不齐原来无自律性的心肌细胞，如心房、心室肌细胞，亦可在病理状态下出现异常自律性，诸如心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多等均可导致自律性异常增高而形成各种快速性心律失常。•由一次正常的动作电位所触发的除极活动，也被称为后除极。•若后除极的振幅增高并达到阈值，便可引起反复激动，持续的反复激动即构成快速性心律失常。它可见于局部出现儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血-再灌注、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时。发病机制-冲动传导异常1.折返2.传导功能障碍①心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接形成一个闭合环；②其中一条通道发生单向传导阻滞;③另一条通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性;④原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。产生折返的基本条件是传导异常，它包括发病机制-冲动传导异常-折返折返是快速心律失常的最常见发生机制。冲动在环内反复循环，产生持续而快速的心律失常。发病机制-冲动传导异常-折返折返激动的形成机制ABC单向阻滞生理性传导阻滞病理性传导阻滞发病机制-冲动传导异常-传导功能障碍冲动传导至某处心肌组织时，适逢其不应期，导致生理性传导阻滞，或称干扰现象。不是由不应期所致的传导功能障碍。（一）冲动形成异常（二）冲动传导异常心律失常的分类1.窦性心律失常2.异位心律（1）主动性异位心律（2）被动性异位心律心律失常的分类-冲动形成异常①窦性心动过缓②窦性心动过速③窦性心律不齐④窦性停搏①逸搏②逸搏心律①期前收缩②阵发性心动过速和非阵发性心动过速③心房扑动、心房颤动④心室扑动、心室颤动1.生理性传导阻滞2.病理性传导阻滞心律失常的分类-冲动传导异常①窦房传导阻滞②房内传导阻滞③房室传导阻滞④束支阻滞窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏由于激动传导异常所致的心律失常是A.房颤B.室扑C.窦性心律不齐D.预激综合征E.结性心律（一）病史（二）体格检查（三）辅助检查心律失常的诊断①是否存在心律失常及其类型;②心律失常的诱因、发作频率、起止方式、持续时间;③心律失常对药物和非药物因素的反应;④心律失常对患者造成的影响。•心脏听诊•常规心电图•动态心电图•运动心电图•心电向量图•经食管心房调搏•心内电生理检查诊断心律失常最重要的无创检查方法是A.心电图检查B.24小时动态心电图C.运动试验D.食管心电图E.心内电生理检查第三节抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的使用原则抗快速性心律失常药物的分类常用快速性抗心律失常药物的临床应用目录抗心律失常药物的致心律失常作用抗心律失常药物的使用原则一、注意治疗基础病二、注意掌握抗心律失常药物的适应证三、注意抗心律失常药物的不良反应抗快速性心律失常药物的分类Ⅰ类：钠通道阻滞剂Ⅱ类：β受体阻滞剂Ⅲ类：钾通道阻滞剂Ⅳ类：钙通道阻滞剂抗快速性心律失常药物的分类-Ⅰ类：钠通道阻滞剂Ia中度阻钠Ib轻度阻钠Ic重度阻钠中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动作电位时程。奎尼丁轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩短动作电位时间(促3相钾外流)利多卡因明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻微延长动作电位时程。氟卡尼阻断β肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极。普萘洛尔抗快速性心律失常药物的分类-Ⅱ类：β受体阻断动作电位延长剂胺碘酮抗快速性心律失常药物的分类-Ⅲ类：钾通道阻滞剂可抑制窦房结和房室交界区的自律性，延长房室结的不应期。维拉帕米抗快速性心律失常药物的分类-Ⅳ类：钙通道阻滞药常用快速性抗心律失常药物的临床应用一、奎尼丁二、普鲁卡因胺三、利多卡因四、美西律五、莫雷西嗪六、普罗帕酮七、普奈洛尔八、美托洛尔九、胺碘酮十、索他洛尔十一、维拉帕米十二、地尔硫卓十三、腺苷一、奎尼丁（Ⅰa）常用快速性抗心律失常药物的临床应用适应证副作用房性、室性快速性心律失常（心房扑动、心房颤动）胃肠道反应金鸡纳反应心血管反应奎宁丁样晕厥二、普鲁卡因胺（Ⅰa）常用快速性抗心律失常药物的临床应用适应证副作用用法同奎尼丁，但以室性心律失常效果好。同奎尼丁，但略小，长期服用可诱发红斑狼疮•口服量为0.6-1.0g，每4-6h一次•静脉注射100mg，每5min一次，直到有效或总量达1000mg，需要时以1～4mg/min速度维持三、利多卡因（Ⅰb）常用快速性抗心律失常药物的临床应用适应证禁忌症副作用室性心律失常；心梗并发室性心律失常首选。高度或完全性房室传导阻滞、严重病窦综合征及对本药过敏者。较小，过量时可产生烦躁不安、肌肉抽搐、低血压、传导阻滞及窦性停搏。四、美西律（慢心律）（Ⅰb）常用快速性抗心律失常药物的临床应用适应证副作用室性心律失常；可口服，常用于维持利多卡因的疗效或利多卡因无效的。头晕、恶心，静脉注射时较易产生。五、莫雷西嗪（乙吗噻嗪）（Ⅰc）常用快速性抗心律失常药物的临床应用适应证副作用室上性及室性心律失常口干、恶心、眩晕、共济失调、低血压。六、普罗帕酮（心律平）（Ⅰc）常用快速性抗心律失常药物的临床应用适应证禁忌症副作用室上性、室性心律失常；•心房扑动和颤动的复律；•预激综合征所致的逆向型折返性心动过速。病窦综合征、心力衰竭、低血压、休克等头晕、头痛、口干、心动过缓、心脏传导阻滞非选择性β受体阻滞剂（Ⅱ）适应证禁忌症七、普萘洛尔（心得安）常用快速性抗心律失常药物的临床应用室上性心律失常；窦性心动过速首选。显著的缓慢性心律失常、严重心力衰竭、低血压、支气管哮喘、重度糖尿病选择性β1受体阻滞剂（Ⅱ）适应证副作用八、美托洛尔（倍他乐克）常用快速性抗心律失常药物的临床应用室上性心律失常失眠、腹泻或便秘、心动过缓适应证禁忌症副作用九、胺碘酮（Ⅲ）常用快速性抗心律失常药物的临床应用室上性、室性心律失常，特别是折返机制所致者。严重房室传导阻滞、心动过缓及甲状腺功能异常者禁用消化道症状、头昏、头痛、角膜微小沉淀、碘过敏、心动过缓、传导阻滞。长期服用偶可引起甲状腺功能紊乱、肺间质纤维化兼有Ⅱ类、Ⅲ类抗心律失常药物的药理特性。适应证副作用十、索他洛尔(Ⅲ)常用快速性抗心律失常药物的临床应用•室性快速心律失常，•预激综合征伴室上性快速心律失常。心动过缓、低血压、偶致尖端扭转型室速适应证副作用十一、维拉帕米（异搏定Ⅳ）常用快速性抗心律失常药物的临床应用阵发性室上性心动过速首选，尤其是伴冠状血管持续痉挛的。头晕、头痛、消化道症状；静脉注射可引起血压下降、心力衰竭加重、心动过缓、传导阻滞、窦性停搏等适应证副作用十二、地尔硫卓（合贝爽Ⅳ）常用快速性抗心律失常药物的临床应用室上性心律失常眩晕，低血压等腺苷对窦房结和房室结有明显的抑制作用目前主要用于终止折返性快速心律失常。十三、腺苷及三磷酸腺苷（ATP）常用快速性抗心律失常药物的临床应用属于Ⅰc类抗快速心律失常的药物是A.奎尼丁B.美西律C.利多卡因D.普罗帕酮E.维拉帕米常用抗缓慢心律失常药物异丙肾上腺素阿托品氨茶碱肾上腺素能β受体激动剂，能增强心肌收缩力，加快心率和房室传导。适用于窦房结功能低下的缓慢心律失常、高度或完全性房室传导阻滞适用于迷走神经增高所致的窦性心动过缓、房室传导阻滞，以及Q-T间期延长所伴随的室性心律失常可拮抗内源性腺苷的生成，还能刺激肾上腺髓质释放内源性儿茶酚胺，间接发挥拟肾上腺素作用，提高窦房结的自律性在应用抗心律失常药物时,导致原有的心律失常加重或诱发了新的心律失常,称为致心律失常作用。几乎所有的抗心律失常药物都有致心律失常作用。防治方法：抗心律失常药物的致心律失常作用①严格掌握用药指征;②停用致心律失常作用的药物;③积极纠正诱发因素;④心力衰竭者，须严密监测心电图及血压、心功能，慎重选择药物种类、剂量及应用方法。第四节心律失常非药物治疗心脏电复律植入式心脏复律除颤器心导管射频消融术心脏起搏治疗目录心脏电复律定义分类适应症禁忌症操作过程并发症心脏电复律（除颤），指在极短暂的时间内给心脏通以强电流（目前都是直流电），引起所有心脏自律细胞在瞬间同时除极，并使所有可能存在的折返通道全部失活。此时，心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结恢复主导地位，从而控制心脏，使心律转复为窦律。心脏电复律-定义（一）同步电复律（二）非同步电复律心脏电复律-分类用于治疗心室颤动或心室扑动以外的其他快速性心律失常。为了避开T波顶峰附近的心室易损期，利用心电图上R波为触发同步信号，以保证电刺激落入R波降支或R波起始后30s（相当于心室的绝对不应期中）。适用于所有R波存在的异位快速性心律失常。不用R波同步触发，可在任何时间放电。只用于R波不能分辨的心室颤动/扑动的紧急电治疗，又称电除颤。（一）紧急电复律（二）择期电复律心脏电复律-适应证1.心室颤动和心室扑动的绝对适应证。此时心脏的有效收缩消失、血液循环处于停顿状态，必须行紧急非同步电复律。2.造成严重血流动力学障碍的实性或室上性心动过速、快速性房扑或房颤等，需行紧急同步电复律。1.药物治疗无效的室性心动过速。2.心房扑动及持续时间短（＜1年）的房颤。3.性质未明、或并发预激综合征的异位性快速心律失常，选用药物困难时。（一）三个月内有动脉栓塞事件，或超声心动图提示心房内存在血栓而未接受抗凝治疗者；（二）快速性室上性心律失常伴完全性房室传导阻滞，或伴有病态窦房结综合征；（三）洋地黄中毒、风湿活动或电解质紊乱等所致的心律失常，电复律应在上述因素纠正之后进行；（四）心动过速反复频繁发生，复律后药物难以维持，或不能耐受抗心律失常药物者；（五）持续性心房颤动病史超过1年、心脏尤其是左房明显增大者，心房颤动的直接病因未治愈，如严重的二尖瓣狭窄、甲状腺功能亢进症等。心脏电复律-禁忌证（一）患者准备（二）电极板的安放（三）选择复律模式和能量心脏电复律-操作过程植入式心脏复律除颤器（ICD）定义适应症注意事项通过感知心率和QRS波形的变化，确认室性心动过速、心室颤动的发生，并释放相应的电能进行电复律或电除颤，从而及时终止恶性心律失常。目前临床上使用的ICD具有ATP、心脏除颤和抗心动过缓等多种处理能力。心导管射频消融术（RFCA）定义适应症禁忌症并发症通过心脏电生理检查技术在心腔内标测，确定引起心律失常的病灶位置或异常传导径路，通过心导管将射频电流导入该区域，使该区域组织坏死，从而达到根治心律失常的目的。射频电能是一种高频低压电能，该技术具有创伤小、并发症少、安全有效等优点。心脏起搏治疗定义基本结构编码适应症并发症是由脉冲发生器发放脉冲，通过电极导线传导，刺激电极导线所接触的心肌组织，从而维持心脏的正常节律的治疗方法。第二节常见心律失常窦性心律失常房性心律失常房室交界区性心律失常室性心律失常目录心脏传导阻滞窦性心律失常一、窦性心动过速二、窦性心动过缓三、窦性停搏四、窦房传导阻滞五、病态窦房结综合征P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置PR间期为0.12-0.20s频率为60-100次/分同一导联中两个PP间距之差＜0.12s窦性心律失常正常窦