心律失常概述

概述[心律失常]指心脏冲动的起源和/或传导异常引起的心动过速、心动过缓和节律的不整[发生机制]⒈冲动起源异常⑴正常自律性改变：窦性激动异常⑵异常自律性◆异位自律性增高◆工作心肌细胞产生自律性⑶触发激动◆早期后除极◆延迟后除极⒉激动传导异常⑴折返激动（reentry）⑵传导阻滞窦性心律失常㈠窦性心动过速（sinustachycardia)成人窦性心律的频率＞100次/分㈡窦性心动过缓（sinusbradycardia）成人窦性心律的频率＜60次/分㈢窦性停搏（sinusarrest）指窦房结在一个较正常窦性激动间期显著长的时间内不产生冲动窦性心律失常㈣病态窦房结综合征（sicksinussyndrome，SSS）是由于窦房结或其周围病变导致多种心律失常的综合征[病因]窦房结退行性变、冠心病、高血压等[临床表现]心、脑、肾灌注不足的表现[心电图]⒈严重的窦性心动过缓，每分钟少于50次⒉窦性停搏和（或）窦房阻滞⒊窦房阻滞与房室传导阻滞并存称为双结病变⒋慢-快综合征：心动过缓与房性心律失常交替出现[治疗]⒈病因治疗⒉药物治疗⒊安装人工心脏起搏器药物治疗无效或出现慢快综合征者为人工心脏起搏指征房性心律失常㈠房性期前收缩[心电图特征]⒈提前出现的P’波，形态与窦性P波不同，P－R间期＞0.12秒⒉不完全性代偿间歇⒊QRS波群大多与窦性心律相同；提前P’波之后无QRS波群出现，称为房性期前收缩未下传；P’波之后QRS波群宽大畸形，称为房性期前收缩伴室内差异性传导房性期前收缩房性心律失常㈡房性心动过速[心电图特征]⒈心房率通常在150－220次/分，房性P’波常位于QRS波群之前，且与窦性P波形态不同⒉QRS波群形态通常与窦性相同；少数QRS增宽为房速伴室内差异性传导⒊发生房室传导阻滞时心动过速并不终止[类型]⒈自律性房性心动过速⒉折返性房性心动过速⒊紊乱性房性心动过速房性心律失常㈢心房扑动[心电图]⒈P波消失，代之以形态、间距及振幅绝对规则，呈锯齿样的心房扑动波（F波）；频率每分钟250－340次/分⒉QRS波群形态多与窦性心律相同，也可有心室内差异性传导⒊最常见的房室传导比例为2:1，其次是4:1的房室传导比例，也可出现传导比例不规则典型心房扑动房性心律失常㈣心房颤动[病因]最常见者为风湿性心脏病，其次是冠心病、高血压性心脏病、甲亢性心脏病、肺心病等。少数病因不明，称孤立性心房颤[临床表现]⒈症状：心悸、胸闷；诱发心绞痛或心衰；体循环栓塞⒉体征：心律绝对不规整；心音强弱不等；脉搏短绌[心电图]⒈P波消失，代之以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f波），频率每分钟350－600次⒉QRS波群间距绝对不规则[治疗]⒈首先应针对原发病治疗⒉控制心室率：可选用洋地黄、β阻滞剂或钙通道阻滞剂，减慢房室传导，往往能有效地降低心室率⒊转复窦性心律：药物复律；择期同步电复律⒋抗凝治疗：华法林（warfarin)，阿司匹林心房颤动房室交界区性心律失常㈠房室交界区性期前收缩[心电图特征]⒈提早出现的QRS波群，其形态与窦性的相同⒉QRS波群前后有时可见逆行P波，P--R间期＜0.12秒或R-P-＜0.20秒⒊其代偿间期多为完全性房室交界区性心律失常㈡与房室交界区相关的折返性心动过速[临床表现]心动过速突然发作和突然中止，持续时间长短不一，常有心悸、胸闷等症状[心电图]⒈心率每分钟140－240次，心律规整⒉QRS波群形态通常与窦性心律时相同⒊P’波可在QRS波群前、中或后⒋房室结内折返性心动过速：P-波常重叠在QRS波群内或位于其终末部⒌房室折返性心动过速：P-波位于ST段或T波升支上[治疗]⒈终止发作：普罗帕酮、维拉帕米、腺苷⒉预防复发：导管射频消融术（RFCA）阵发性室上性心动过速房室交界区性心律失常㈢预激综合征（pre-excitationsyndrome）指室上性激动经房室旁路提前激动心室的一种综合征，可伴发多种心律失常，以房室折返性心动过速最为常见，也可伴发心房扑动和心房颤动[心电图]⒈PR间期缩短（＜0.12秒）⒉QRS波群升支起始部粗纯（delta波）⒊QRS波群增宽（≥0.12秒）⒋按胸导联QRS波群的形态，预激可分为A型和B型；A型的预激波和QRS波群在各胸导联均向上，B型的QRS波群在V1导联向下,在左胸导联向上A型预激综合征室性心律失常㈠室性期前收缩[心电图特征]⒈提早出现的QRS波群，其形态异常，时间≥0.12秒，S－T段和T波与QRS波群主波方向相反⒉其前无相关P波，其后有时见逆行P波，R-P-0.20秒⒊有完全性代偿间歇[治疗]⒈对因治疗⒉药物治疗⑴无器质性心脏病者，一般不需药物治疗；症状明显者，可选用副作用小的Ⅱ、Ⅰb、Ⅰc类药物⑵器质性心脏病者，强调治疗原发病和控制促发因素，选择抗心律失常药物时要特别注意其致心律失常作用和对心功能影响，常用药物：β受体阻滞剂、胺碘酮室性期前收缩室性心律失常㈡室性心动过速[病因]常见于器质性心脏病者，特别是急性心肌梗死；少见于无器质性心脏病者，称为特发性室性心动过速[临床表现]临床症状的轻重取决于发作时的心室率、持续时间、基础心脏病变和心功能状态等[心电图特征]⒈心率140-220次/分，节律规整或稍不整⒉QRS波群宽大畸形，时间≥0.12秒⒊多呈房室分离，少数可见心室夺获和室性融合波⒋尖端扭转性室速:QRS波群振幅和方向每隔3~10个心搏转至相反方向，频率160-280次/分，易在长-短序列后出现，常伴有QT间期延长和高大U波室性心动过速室性心律失常㈡室性心动过速[治疗]⒈终止发作◆电复律：严重血流动力学障碍；药物治疗无效◆药物治疗：首选利多卡因，无效时可选用胺碘酮；特发性室性心动过速可选用普罗帕酮、维拉帕米；尖端扭转性室速首选硫酸镁，无效时可选用利多卡因⒉预防复发◆特发性室性心动过速：RFCA◆器质性心脏病伴发的室性心动过速：胺碘酮，埋藏式自动除颤器（ICD）室性心律失常㈢心室扑动和心室颤动（ventricularflutterandventricularfibrillation）[病因]多于器质性心脏病及其他疾病临终前发生。常见的有急性心肌梗塞、严重低钾血症、药物如洋地黄、奎尼丁等的毒性作用；心脏手术、低温麻醉以及电击伤等[心电图]⒈心室扑动表现为规则而宽大的心室波，频率为150－250次/分⒉心室颤动则表现为形态、频率及振幅均完全不规则的波动，频率为250－500次/分[治疗]按心脏骤停处理心室扑动心室颤动心脏传导阻滞房室传导阻滞（atrioventricularblock，AVB）指室上性激动经房室交界区向心室的传导过程中出现传导的延缓或中断；根据阻滞程度分为一度、二度和三度房室传导阻滞[病因]常见于各种器质性心脏病如冠心病、心肌炎、心肌病等；药物中毒如洋地黄或其他抗心律失常药物；电解质紊乱如高血钾；偶见于迷走神经张力增高[临床表现]一度房室传导阻滞通常无症状；二度房室传导阻滞可有心悸和心搏脱漏感；三度房室传导阻滞常表现为疲乏、头晕或晕厥，若心率过慢，可出现意识丧失伴抽搐，即阿-斯综合症心脏传导阻滞房室传导阻滞（atrioventricularblock，AVB）[心电图]⒈一度房室传导阻滞①P－R间期＞0.20秒②每个P波后均有QRS波群⒉二度房室传导阻滞⑴二度Ⅰ型房室传导阻滞，又称文氏型房室传导阻滞①P-R间期逐渐延长，直至P波不能下传心室，发生QRS波群脱漏②R－R间期逐渐缩短，直至P波受阻后出现较长的R－R间期③包含受阻P波的R－R间期比任何最短的R－R间期两倍为短二度Ⅰ型房室传导阻滞心脏传导阻滞房室传导阻滞（atrioventricularblock，AVB）[心电图]⑵二度Ⅱ型房室传导阻滞，又称莫氏Ⅱ型房室传导阻滞①P－R间期固定，可正常或延长，QRS波群有间歇性脱漏②发生心室脱漏的长R－R间期为短R－R间期两倍或整数倍⒊三度房室传导阻滞，又称完全性房室传导阻滞①P波与QRS波群相互无关②心房率＞心室率，心房节律可能为窦性或异位③心室率由交界区或心室起搏点维持三度房室传导阻滞心脏传导阻滞房室传导阻滞（atrioventricularblock，AVB）[治疗]⒈首先针对病因治疗⒉药物治疗：一度与二度Ⅰ型房室传导阻滞预后好，无需特殊处理，但应避免用抑制房室传导的药物。如心室率过缓可试用麻黄素、阿托品等药物⒊人工心脏起搏：二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞为安置人工心脏起搏器的适应证小结⒈快速性心律失常的主要发生机制为异常自律性、触发激动和折返激动，其中折返激动为最主要的机制；缓慢性心律失常发生机制主要为正常自律性降低和传导阻滞⒉期前收缩为临床上常见的心律失常，主要为室性期前收缩和房性期前收缩；治疗的重点为原发病和诱发因素，期前收缩本身多不主张积极处理⒊心房颤动为另一常见的心律失常，常为心力衰竭发生的诱因，治疗的原则为控制心室率、转复窦性心律和预防栓塞并发症⒋阵发性室上性心动过速多不伴有器质性心脏病，绝大多数可通过射频消融根治；室性心动过速多伴有器质性心脏病，预后较差⒌病窦综合征和二度以上的房室传导阻滞是缓慢性心律失常的主要类型，也是人工心脏起搏的两个主要适应证