心律失常的急诊处理原则

心律失常的急诊处理原则心律失常是一种临床常见病，各种心血管疾病及/或多种诱因可导致心律失常，也可见于单纯心电活动紊乱所致心律失常而无明显器质性心脏病。心律失常的急性发作或加重具有起病急、复杂多变、进展快的特点，如不能正确判断及时处理，可引起血流动力学恶化，甚至危及生命。心律失常的紧急处理具有其自身的规范，并应顾及基础疾病的治疗和诱发因素的纠正。一、心律失常紧急处理的总体原则心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。在急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。二、各种心律失常的紧急处理1窦性心动过速（窦速）1.1概述窦速指成人的窦性心率＞100次/分，可由多种因素引起如生理(如运动，兴奋)或病理（如甲状腺机能亢进）原因引起。但临床所见窦速更常见于合并基础疾病或其他危急情况，如心肌缺血、贫血、心衰、休克、低氧血症、发热、血容量不足等。1.2诊治要点①窦速频率过快（如超过150次/分）时，心电图P波可与前一心跳的T波融合而不易辨别，易误为室上性心动过速或房速。②寻找并去除引起窦速的原因。要积极纠正存在的心衰，心肌缺血、贫血、低氧血症、发热、血容量不足等情况。③控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物，如心肌缺血时使用β-阻滞剂等。不推荐使用与原发疾病救治完全无关的减慢心率的药物。④在窦速的原因没有纠正之前，不应追求将心率降至正常范围。适度降低即可。过分强调降低心率，反而可能带来严重的不良后果。⑤无明显诱因或病因的窦速，伴有明显症状时，可适当应用控制心率的药物，如β-阻滞剂。2室上性心动过速（室上速）2.1概述室上速可分为广义和狭义的室上速：广义的室上速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致的各种心动过速,如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等。狭义的室上速主要是房室结折返性心动过速和旁路所致的房室折返性心动过速。如果室上速患者窦性心律或心动过速时心电图QRS波群上呈现预激波，这种情况又称为“预激综合征”。本节主要集中于狭义室上速。2.2诊治要点①室上速多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止，易反复发作。典型心电图表现多为规则的窄QRS心动过速。老年或有严重器质性心脏病患者出现窄QRS心动过速，在诊断室上速前应注意和其它心律失常鉴别。②临床诊断最容易将室上速与房扑伴2:1房室传导混淆。应注意在II、V1导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于诊断。③当室上速伴有显性预激或室内阻滞时可表现为宽大畸形QRS心动过速，易与室速混淆。④一般发作的处理：刺激迷走神经方法：在发作早期使用效果较好。患者可以通过深吸气后屏气，再用力做呼气动作（Valsalva法）、或用压舌板等刺激悬雍垂（即咽喉部）产生恶心感、压迫眼球、按摩颈动脉窦等方法终止心动过速。药物治疗：腺苷6mg加入2～5ml葡萄糖快速静注，无效可在数分钟后给予12mg快速静注。腺苷对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，可出现窦性停搏，房室阻滞等缓慢性心律失常。但因持续时间短，仅数十秒，不需特殊处理。对有冠心病患者、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。维拉帕米0.15～0.2mg/kg（一般可用5mg）稀释到20ml后10min内缓慢静注。无效者15~30min后可再注射一次。室上速终止后即停止注射。地尔硫卓将注射用盐酸地尔硫卓15~20mg用5ml以上的生理盐水或葡萄糖溶液溶解，约3min缓慢静注。无效者15min后可重复一次。普罗帕酮1.0～1.5mg/kg（一般可用70mg），稀释到20ml后10min内缓慢静注。无效者10～15min后可重复一次，总量不宜超过210mg。室上速终止后即停止注射。胺碘酮上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min内静脉注射，若无效以后10～15min可重复静注150mg。完成第一次静脉推注后即刻使用1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时。第一个24小时内用药一般为1200mg。最高不超过2000mg。终止后即停止用药。其它：静脉β-阻滞剂、洋地黄类药物在其它药物无效的情况下可以用。静脉美托洛尔可以1～2mg/min的速度静脉给药，用量可达5mg。间隔5min，可再给5mg，直到取得满意的效果，总剂量不超过10～15mg。西地兰首次剂量0.4～0.6mg，用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射；2～4小时后可再给予0.2～0.4mg。总量可达1.0～1.2mg。⑤食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，特别适用于无法用药，有心动过缓病史者。具体方法见急性心律失常处理常用技术。3心房颤动和心房扑动3.1心房颤动（房颤）3.1.1概述房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波。临床听诊有心律绝对不齐。心电图窦性P波消失，代之以频率350～600次/分f波，RR间期绝对不等。根据合并疾病和房颤本身的情况，可以出现轻重不一的临床表现。房颤是最常见的急性心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为孤立性房颤。按其发作特点和对治疗的反应，一般将房颤分为四种类型：首次发作的房颤称为初发房颤；能够自行终止者为阵发性房颤（持续时间7天，一般48小时，多为自限性）；不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤（持续时间7天）；经治疗也不能终止或不拟进行节律控制的房颤为持久性房颤。3.1.2诊断注意点：①快速房颤（室率超过150次/分）由于RR间期的差距较小，听诊或心电图表现节律偏整齐，易被误为室上速。较长时间心电图监测将可发现明显不齐和暴露出来的f波，有助于诊断。②房颤伴有差异性传导时，应与室性心动过速（室速）相鉴别。若宽QRS形态一致，符合室速的特点，有利于室速的诊断。若宽窄形态不一，其前有相对较长的RR，有利于差异性传导的诊断。二者的鉴别需要根据具体临床情况和救治者的经验进行。3.1.3房颤急性发作期的治疗原则：①评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗；维持血流动力学稳定；减轻房颤所致的症状。②处理宜个体化。③基础病因或诱因治疗。④根据症状的严重程度确定对房颤本身治疗的策略。对大多数患者应采取控制心室率的方法，对少数有血流动力学障碍的房颤或症状严重的患者，可以考虑复律治疗。3.1.4急性期的抗凝治疗：评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的一项首要和重要措施。对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短，无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。应在急性期应用普通肝素或低分子肝素抗凝。普通肝素应用方法：70U/kg静注，之后以15U/kg/h输注，将aPTT延长至用药前的1.5~2.0倍，根据aPTT调整肝素用量。或应用固定剂量的方法：普通肝素5000U静注，继之1000U/h静点。新近发生的房颤＜48小时，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下，立即行电转复或抗心律失常药物转复。转复后，有栓塞危险因素者，需要长期使用华法林抗凝。无危险因素者，不需要长期抗凝。对于房颤发作时间＞48h或持续时间不明的患者，若无急性转复指征，在复律前应该使用华法林（将INR控制在2.0-3.0）抗凝治疗，至少三周。转复后继续抗凝至少四周，以后根据危险分层确定是否长期抗凝。房颤伴有急性缺血性脑卒中的患者，不应在急性期开始行房颤的抗凝治疗。2周后视情况确定抗凝治疗的策略。3.1.5控制房颤室率治疗:快速心室率和心律不齐易导致房颤患者出现严重的血流动力学紊乱和临床症状。快速心室率的房颤患者通常需要积极控制心室率。①急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为80～100次/分。②不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂来控制心室率。维拉帕米2.5~5mg2min静注，每15~30min可重复5~10mg，总量20mg。地尔硫卓0.25mg/kg，静注，10~15min可重复给0.35mg/kg，静注，以后可给5~15mg/h维持。美托洛尔5mg静注，每5min重复，总量15mg（注意每次测心率，血压）。艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不满意，可再给0.5mg/kg，静注，继以50~100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min。③对于合并左心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类药物。胺碘酮5mg/kg，静脉输注1小时，继之50mg/h静脉泵入。洋地黄制剂（去乙酰毛花苷）：未口服用洋地黄者0.4mg稀释后缓慢静脉推注，无效可在20~30min后再给0.2~0.4mg，最大1.2mg。若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是否再追加。在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒。预激综合征者禁用。④合并急性冠脉综合症的房颤患者，控制房颤室率首选静脉胺碘酮，用药方法同上。⑤在静脉用药控制心室率的同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，则可停用静脉用药。3.1.6房颤的复律治疗：血流动力学不稳定的新发房颤或症状明显者且不存在转律的禁忌证，可考虑进行复律治疗。复律方法有电复律和药物复律。无论使用哪种方法，复律前都应根据前述的原则进行抗凝治疗，并评价复律后的抗凝治疗指征。复律后确定是否需要长期抗心律失常药物维持窦性心律。原则上首次房颤不主张立即给予长期抗心律失常药。3.1.6.1电复律①以下血流动力学不稳定的房颤考虑行急性同步电复律治疗：快速心室率房颤患者伴发严重心肌缺血症状、低血压、休克、意识障碍或急性心力衰竭；预激综合征伴房颤的患者出现快速心室率或血流动力学不稳定。②若条件允许，复律前应取血查电解质，但紧急复律不需等待结果。③复律前是否需要镇静，取决于血流动力学障碍的严重程度和患者的意识状态。神志清醒者应给予静脉注射地西泮或咪达唑仑，直至意识朦胧状态后进行电复律。④为了提高电复律的成功率和防止房颤复发，若时间允许，推荐复律前给予胺碘酮。但若血流动力学状态不允许，不应等待用药，应即刻转复，复律后开始应用。药物在转复后应根据病情持持续应用一段时间，在稳定的前提下停用。⑤电复律应采用同步方式。起始电量100J（双相波），150J（单相波）。一次复律无效，应紧接进行再次复律（最多3次）。再次复律应增加电量，最大可用到双相波200J，单相波300J。⑥电复律期间，应严密观察病情，行心电图和血压监测。3.1.6.2药物复律建议：①对于血流动力学稳定但症状明显的患者可以使用药物复律。复律的主要目的是改善患者的症状。②药物复律前必须评价患者有无器质性心脏病，据此来确定复律的药物选择，选择药物时将用药安全性置于首位。③对于新发房颤，无器质性心脏病者，推荐普罗帕酮2mg/kg稀释后静脉推注10min，无效可在15min后重复，最大量280mg。④新发房颤患者，无器质性心脏病，不伴有低血压或充血性心力衰竭症状，血电解质和QTc间期正常，可以考虑使用伊布利特1mg稀释后静脉推注10min，无效10min可重复同样剂量，最大累积剂量2mg。无论转复成功与否，在开始给药至给药后4h必须持续严密心电图监护，防止发生药物所致的尖端扭转性室速。⑤有器质性心脏病的新发房颤患者，推荐静脉应用胺碘酮（5mg/kg，静脉输注1小时，继之50mg/h静脉泵入。可以持续