心梗的治疗与护理.

急性心肌梗死溶栓治疗及护理回顾什么是急性心肌梗塞？冠脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久缺血导致心肌坏死急性心肌梗塞的治疗?卧床、镇静、吸氧、生命体征监测、静滴硝酸甘油、解除疼痛、溶栓治疗，急诊经皮冠状动脉腔内血管成型术（PTCA）或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、主动脉-冠脉旁路移植术、抗凝、治疗并发症等急性心梗病因与发病机制基本病因是冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持续痉挛等）导致管腔内血栓形成（血流中断），使冠状动脉完全闭塞。重体力劳动、情绪激动或血压剧升左心室负荷↑，儿茶酚胺分泌↑心肌血氧需求↑冠状动脉管腔狭窄、侧支循环未建立基础上其基本发病机制为：病变血管粥样斑块出血、管腔内血栓形成冠状动脉痉挛休克、脱水、出血、严重的心律失常或手术冠状动脉完全闭塞心排出量↓↓心肌血氧供需矛盾心肌血氧供应持续减少心肌梗死临床分型按梗死灶的大小及其在心壁的分布情况，分为三种类型：1、透壁性心肌梗死；2、灶性心肌梗死；3、心内膜下心肌梗死。急性心肌梗死定位诊断梗死部位特征性心电图改变出现的部位梗死部位特征性心电图改变出现的部位前间壁V1、V2前壁V3、V4前侧壁V5、V6、I、aVL广泛前壁V1~V6高侧壁I、aVL，高一肋间的V5、V6下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF下侧壁Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL、V5、V6下间壁Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2正后壁V7、V8、V9右室V3R、V7R心肌梗死后各种心肌酶的变化心肌酶CPK、CPK-MBASTLDH开始升高时间5~8h6~12h8~10h达到高峰时间24h24~48h48~72h恢复正常时间48~72h3~6d1~2w应用PCI和溶栓剂早期灌注可减小梗死面积，增加左室功能，并减低充血性心衰的发生，从而使急性期及远期死亡率下降。再灌注心肌：起病3～6h最多在12h内冠脉介入治疗溶栓治疗闭塞的冠状动脉再通心肌再灌注静脉溶栓与介入治疗比较静脉溶栓优缺点：迅速、简便再通率75%-95%残余狭窄明显再堵率15%-25%颅内出血发生率0.5%-0.9%部分病人不宜溶栓：出血史、过敏等介入治疗优缺点：开通率95%以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低（7%）需要技术、人员、设备开通时间延迟溶栓治疗溶栓是以纤维蛋白溶解原激活剂激活血栓中的纤维蛋白溶解原，转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠脉中的血栓最佳时机是起病3-6小时最多12小时一．溶栓的基础1．冠状动脉内血栓形成是AMI的主要发病原因，90％已经冠脉造影及尸检证实，斑块破裂－裂隙－形成血栓。2．对心肌抢救程度有时间依赖性，溶栓开始越早，梗塞相关血管开通越早，效果越好，时间就是心肌，就是生命。3．早期溶栓可降低AMI的死亡率二．溶栓的目的1．尽早、充分开放梗塞相关冠状动脉2．尽可能挽救缺血濒临死亡的心肌，保存左室功能3.降低死亡率4.预防缺血或梗塞的延展、复发三．适应症和禁忌症1．适应症（1）2个及以上相邻导联ST抬高（胸导联≥0.2mv，肢体导联≥0.1mv）,或AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时内，年龄＜75岁者。（2）ST段抬高，发病12-24小时，有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高的病人，仍可以考虑溶栓。注意1.AMI合并有束支阻滞、ST段抬高的AMI溶栓效果好2．低血压病人,也可溶栓3．再梗、糖尿病病人都可溶栓4．ECG正常的心梗不溶栓（本身死亡低，溶栓后死亡率不下降）5．ST段下降的心梗不溶栓6．非Q波性心梗不溶栓7．不稳定型心绞痛的病人不溶栓8．泵衰竭不溶栓2．禁忌症（1）近期活动性出血（月经除外）(2)既往任何时间有脑出血者，1年内有缺血性脑卒中者(3)2周内有创伤史或大手术史（4）颅内肿瘤（5）不能压迫止血的动脉穿刺者（6）妊娠（7）严重的未控制的高血压（180/110mmhg）（8）长时间的心肺复苏（10分钟）（9）可疑主动脉夹层（10）活动性消化性溃疡相对禁忌：（1）超75岁（2）有SK过敏者，用Uk或rt-PA四.用药途径经冠状动脉溶栓先用导管经动脉插入冠状动脉再注射溶栓药物，其成功率为68％～89％。但是由于冠状动脉内溶栓需要进行动脉插管，可能会延搁一定时间.经静脉溶栓静脉内溶栓治疗不需插管，而且可在一般医院内进行，甚至可在救护车中进行，有效率为50％～95％不等。1、第一代主要由链激酶SK和尿激酶UK组成。具有一定的溶栓效应，但存在着很多缺陷。表现为：（1）半衰期很短，需要连续注射方可达到治疗目的。具有较多副作用，如使用UK进行治疗时，几乎无一例外地导致了抗凝状态的形成。（2）注入体内后易产生抗体，限制了溶栓作用的发挥，易导致出血综合症和促发SK介导的血小板凝集。（3）纤维蛋白选择性差，除激活血栓中的纤维蛋白原外，还同样激活血液中的纤维蛋白原，从而激活了纤溶系统，使得凝血系统严重受损。使用方法尿激酶(UK):150万IU用10ml生理盐水溶解,再加入5%～10%葡萄糖液体100ml中,30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素,每12小时一次,持续3～5天链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150万U用10ml生理盐水溶解,再加入5%～10%葡萄糖液体100ml中,60分钟内静脉滴入。2、第二代以组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）、单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（scu-PA）和甲酰化纤溶酶原－链激酶复合物（APSAC）为代表。具有很高的纤维蛋白选择性。在血栓中的局部纤溶作用强。仍然存在着一些缺点和不足。表现为：1）t-PA和scu-PA在体内的半衰期很短，只有连续注射方可达到治疗目的。从而导致出血倾向。2）临床观察，治疗后疏通的血管易出现再次堵塞3）APSAC半衰期虽较长，但如果给药太快会引起低血压和系统性纤溶系统的激活。t-PA（组织型纤溶酶原激活剂）使用方法使用前先用肝素5000U静脉注射t-PA100mg在90分钟内给予，先静注15mg，继而30分钟静滴50mg，其后60分钟静滴35mg使用后可用低分子肝素替代普通肝素每12小时使用一次改良近年来，用分子生物学和化学方法研制了一些PgA的突变体、嵌合体、单抗和PgA的结合体，取得了一定的效果，但价格昂贵，而溶栓治疗中仍会碰到以下一些问题：1）20%-30%的急性心肌梗塞病人对溶栓药物无反应，且对于陈旧性血栓的治疗效果均不理想。2）5%的病人出现急性再堵塞。4）颅内出血的发生率为1%。5）对于半衰期短的溶栓剂，治疗时需要频繁给药，使治疗成本较高。3、第三代溶栓剂纤溶酶克服了第一代和第二代PgA存在的缺点和不足，表现为：1）可以直接作用于形成血栓的纤维蛋白，将其降解，并对陈旧性血栓有独特的疗效。2）在体内可降解血浆纤维蛋白原，降低血液粘度，拮抗凝血酶，从而降低高血压、动脉粥样硬化、缺血性心脏病的发病率。3）在体内的半衰期较长，4）对体内纤溶系统无明显激活作用，因此不具有出血倾向。5）该品纯度高，毒副作用大大降低，使用更安全，而且作用迅速，疗效好。五．联合用药1．阿斯匹林ASP2．肝素3．ACEI和硝酸甘油4．β－受体阻滞剂不主张合用（1）不主张常规使用Ｉ类抗心律失常药物（2）不用钙通道阻滞剂：使心梗发生率增加（3）镁盐：只有用于AMI合并Q-T综合症，尖端扭转室速和低钾不易纠正时使用六．监测指标（1）ECG（2）血清酶及生化指标：GPT、GOT、CK-MB、LDH、肌凝蛋白血轻链等。（3）血常规（4）血小板（5）凝血酶原时间（12－14秒正常）（6）部分凝血活酶时间（正常30－35秒）（7）凝血蛋白溶解时间（正常120分，30－60分表明纤溶激活状态）（8）纤维蛋白溶解产物（EDP）(正常10mg)超过正常3倍出血危险增加七．血管再通判断（1）冠脉造影指标TIMI分级Ｏ级：无再灌注或闭塞远端无血流Ｉ级：造影剂部分通过闭塞部位，但梗塞已供血的冠状动脉充盈不完全II级：能部分再灌注，或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，造影剂进入、清除的速度较完全正常的冠状动脉慢III级：完全再灌注，造影剂能在冠脉内完全迅速充盈及清除（2）临床指标a.溶栓后90分钟内或任何一个30分钟间期前后对比ST段回降≥50％b.溶栓后90分钟内胸痛迅速缓解或减轻70％以上c.溶栓后90分钟内出现再灌注心律失常，有加速性室性自主心律，窦缓，一过性低血压，或房室传导阻滞，束支传导阻滞消失d.CK-MB酶学高峰提前，距发病14小时内再灌注者：60－80％出现室性心律失常71.4%出现窦缓或一过性房室传导阻滞50％出现一过性低血压而加速性室性自主心律，新出现的房室传导阻滞或室内传导阻滞的消失，是预测再灌注的可靠指标。八．潜在危险及并发症1．出血血栓溶解容易发生出血，但致命的是脑出血。2．心律失常严密心电监护，及时发现心律失常，一旦发生心室停搏立即行胸外心脏按压，发生室颤时行电除颤。3．低血压溶栓可能使激肽，补体激活和分泌前列腺素，导致低血压发生。4.溶栓后在梗死溶栓后病情无缓解持续胸痛、烦躁等，或缓解后又出现上述症状提示心肌梗死面积扩大或未通，应尽快行在灌注治疗。九．治疗效果评价根据冠脉造影可直接判断是否再通间接判断指标：ⅰ胸痛2小时内基本消失ⅱ心电图ST2小时回降50%ⅲ2小时内出现再灌注性心律失常ⅳ血清CK-MB心肌酶峰值提前出现（14小时以内）急性下壁心梗溶栓前心电图溶栓后两小时心电图十．溶栓治疗的局限性1．溶栓药物使梗塞相关血管开通率的极限为75－95％，TIMI3级只有30-55％2．自静脉给药到血管开通需要一定时间≥35分钟3．临床判断再灌注指标无特异性，不可能都做冠脉造影4．严重出血并发症为0.5-1%，并且不可预测5．左室功能改善的程度有限，EF提高1-2个百分点，局部梗塞室壁运动改善15－20％6．有禁忌症，适应症，不是100％的病人都可溶栓7.早期危险，即溶栓后头24小时死亡率增加有以下几种情况：（1）溶栓晚于4小时，第一天死亡率高，35天死亡率下降，总死亡率下降（2）有高血压者，第一天死亡率高，35天死亡率下降（3）65岁以上者有类似情况而在4小时内溶栓者，第1天、35天死亡率都下降原因：（1）溶栓后心脏破裂多在第一天（2）溶栓后脑出血多在第一天因此：强调早期溶栓，时间就是心肌，时间就是生命，不要说哪种溶栓药物效果好，而要分析病人的危险因素，如高血压、出血倾向等。8.残留冠脉狭窄，防碍存活心肌的恢复9.晚期再缺血、再梗死发生率高10.高危病人效果不理想（心源性休克）溶栓前护理常规给予一般护理:入住CCU病房、专人护理、绝对卧床休息、吸氧每分钟4-6升、监测生命体征、止痛等。溶栓前详细询问有无禁忌症，测量血压检查血常规、心肌酶、血小板计数、出凝血时间及血型建立两条静脉通路，使用溶栓药物一路。第二通路保证补液及加用抢救药物备好抢救器械、药品、物品。溶栓治疗中的观察及护理密切观察患者生命体征的变化，尤其在血栓溶解、冠脉血流再通的瞬间，心律、心率、血压的变化更为明显。早期心理：减轻恐惧、焦虑，建立战胜疾病的信心，使之能够主动配合治疗。监测项目1、症状及体征:询问患者胸痛有无减轻及减轻的程度,观察皮肤粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。2、定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。3、严密监测血压，溶栓中每10min测血压一次，溶栓结束后3h内每30min测血压一次，然后每小时测一次，血压平稳后再延长测量时间，若出现大汗淋漓、皮肤湿冷、血压下降、考虑是是使用血管扩张剂原因或合并出血可能，应尽快处理4、用肝素者需监测凝血时间。5、在滴完的30min、1h、2h分别做心电图，并以患者疼痛发病开始8h、10h、12h、14h、16h、18h、20h分别抽血查心肌酶、肌红蛋白，以了解酶峰时时间。溶栓后的护理加强病情观察：详细倾听患者主诉，评估胸痛改善情况有无减轻，疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状等；持续心电监护，观察再灌注心律失常；心肌酶检查，从持续胸痛8小时后1次/2小时抽血复查心肌酶共8次，以后每天复