心理治疗研究中安慰剂的设置和效应(综述)

心理治疗研究中安慰剂的设置和效应(综述)作者：天天论文网日期：2015-11-2517:49:16点击：1自1955年Beecher的《强大的安慰剂》出版之后，安慰剂治疗开始广泛被使用在临床试验中［1］。广义的安慰剂不仅包括无药理活性的物质，还包括医疗处理以外的一切因素如视觉、听觉、触觉、味觉、语言，以及所有环境因素、外科操作、心理治疗或过程等。研究常常将用安慰剂的与那些服用真正药物的病人进行比较，以确定药物究竟有没有疗效。研究结果往往发现安慰剂也对患者产生了作用［2］。心理学研究者已将安慰剂概念引用到心理治疗中［3］，安慰剂心理治疗是一种有力的研究工具［2-4］。安慰剂的效应是有意无意地让患者建立起“我将被它治愈”的信念、愿望、情感［2，5］，是真实存在的心理生物学现象［6-7］。1心理治疗中的安慰剂及安慰剂效应1.1安慰剂概念与构成心理治疗中安慰剂的来源有三大方面，治疗者、来访者和治疗关系［5，8］。对治疗改变影响最有力的是治疗者的态度，尤其是治疗互动中的习惯性反应方式［8］。来访者对心理治疗的愿望和期待是治疗有效的重要因素之一，治疗关系建立得好坏也直接影响着治疗效果［8］。心理治疗中安慰剂概念应在临床实践中理解其不同的解释方式［3］。Kirsch从反应预期理论来讨论心理治疗中的安慰剂概念，认为所有的心理治疗可以当做安慰剂，因为它们的效应都是通过心理调节产生的［4］。Lambert认为心理治疗中的安慰剂概念最能解释心理治疗结果的是“共同因素”［9］(如治疗设置、治疗师资质和治疗关系等)。“共同因素”是指对特定理论取向的心理治疗核心技术(认知矫正、行为强化、防御机制等)来说是附带的、次要的，对绝大多数心理治疗则是一组共有的普遍性要素［2］。如，在实施治疗时的医患关系、接受帮助的期望、被治愈的希望或信念等［10］。心理治疗研究的结果须对临床实践具有可推广性，能够证明心理治疗的合理性和解释心理治疗减轻心理疾患的机制。疗效研究的主要核心问题是:每种心理疗法是否应象药物一样有其独有的活性成分，还是不同的心理疗法有一些对患者起作用的共同成分［11］?一项对心理治疗成分研究的meta分析，检测的治疗成分有:认知重建、放松技巧、情绪表达训练、社会支持、情感探索和行为激活等［12］，而其中一些成分也被认为是安慰剂心理治疗，有一定疗效［1，4，13］。药理研究时安慰剂通常制成与研究药类似的片剂或注射剂;在心理治疗中，心理因素对疾病过程的影响表现为治疗学上的安慰剂效应，医生的表情、态度、威望、情感回应，都构成了安慰剂或研究药产生效果的基础［6］。安慰剂效应不仅意味着一个假干预的局限性效果，更是指在患者－医生关系中的非特异性效果，包括注意、人文关怀、期望模式、焦虑和自我意识。可检测的安慰剂效应有5个成分:患者、治疗师、医患互动、疾病本身和治疗设置［14］。1.2安慰剂效应与疗效心理上的安慰剂可能不会产生和药片安慰剂同样的效果，关注治疗效果并不重要，重要的是理解安慰剂效应［2］。参照Wampold等［2］解释随机双盲安慰剂对照组设计的示意图(图1)可见，在加入心理治疗对照组后，以临床中出现的情况作解释，检测特定的积极治疗效果，包括药物疗效和心理治疗疗效，以及安慰剂组优于自然进程(空白对照或正常治疗组)的部分，即安慰剂效应。心理治疗与药物治疗疗效比较的临床实验中，会经常将心理治疗的疗效(c)和心理治疗产生的安慰剂疗效(b1)等同于药物治疗中真正的安慰剂效应(b2)［4，15-16］。从社会心理学角度来看待安慰剂效应，有3个可能增效因素，即:启动效应，来访者感受和计划行为理论［17］。从人格心理学角度来说，对安慰剂有反应者的人格特点是:乐交际、有依赖性、易受暗示、自信心不足、敏感自身生理变化、有疑病倾向和神经质［10，16，18］。在几乎所有的心理治疗和药物_研究中都可发现明显的“安慰剂效应”，这说明治疗师都有意或无意地运用并不属于某特定心理疗法专有“技巧”和“深度策略”［19］。1.3安慰剂效应的产生机制心理治疗中，所有改变都可归为心理因素。如果一个心理方面的安慰剂能起作用，那就有对应的某种心理机制［16］。安慰剂效应的神经机制已成为研究者关注的焦点［7］。人们之所以能够依靠安慰剂所产生的信念效应来应对和调节不良情绪，可能与脑内的“膝下扣带回”这一区域的功能有关［20］。另外，安慰剂效应和在抑制疼痛和压力时大脑产生的“μ-阿片受体系统”激活相关，μ-阿片受体系统在机体应对外界刺激(如外伤)时发挥作用［21］。也有研究表明阿片类和非阿片类药物均可形成安慰剂效应［22］。研究人员还发现膝下扣带回参与“迁移性”安慰剂效应的产生。难治性抑郁症患者在该区域存在功能异常，提示该区域可能是安慰剂效应赖以产生和维持的认知神经科学机理［20，23］。对安慰剂效应背后的心理机制的研究认为，人们对治疗的一种积极期待，通过类似于预期的这种机制打开或关闭了大脑中的某个开关，并通过这个开关对实际疗效产生正面或负面的效果［24］。1.4安慰剂效应的实验设计在研究过程中，安慰剂效应的实验设计思想也在不断发展。双盲随机设计关注真实的治疗是否优于安慰剂处理;欺骗设计直接比较安慰剂处理效应和自然历史效应的差异，关注安慰剂效应本身;公开隐藏设计通过计算公开治疗效应和隐藏治疗效应之差来估计安慰剂效应的大小［7］。Wampold等列出了3种方法来构建心理治疗的安慰剂:①移除某种治疗方法的核心成分，再添加另一种有理论基础的治疗方法的附加成分;②删除1个或多个特征成分，而不添加其他成分，产生分离方案设计，比较符合标准的实验设计;③最典型的是通过控制共同因素的治疗，采用不同的治疗名称，如，替代疗法、支持性咨询、非指导性治疗、可信的注意安慰剂等［2］。安慰剂对照的医学研究显示，在心理治疗中的研究很难做到盲法，而且安慰剂很容易与积极治疗区分，最理想的就是让安慰剂与积极治疗相似，在治疗设置、治疗师的师资上做到结构上的等效［1，2］。不可否认的是安慰剂效应是强大的［2，17，25］，当心理治疗的安慰剂治疗设计良好时，安慰剂疗效接近积极治疗效果［1，2，26］。2关于心理治疗和安慰剂疗效的meta分析Hofmann和Smits对随机安慰剂控制试验的认知行为治疗(Cognitive-behavioraltherapy，CBT)疗效的meta分析中，纳入心理安慰剂的有:支持性咨询、讨论组、系统脱敏、焦虑管理、非指导性治疗、问题解决治疗、教育性支持团体治疗等［27］。对500多个将心理治疗形式与控制条件进行分析比较，得出心理治疗结果优于安慰剂治疗，但差异均没有显著性［28-29］。Hróbjartsson和Gtzsche对114个安慰剂效应的随机对照研究进行了meta分析［25］，结果数据合并之后，在主观报告上发现了显著的安慰剂效应，但在客观测量上没有得到类似结果，结论未支持安慰剂有强大的临床效应这一观点［13，25］。但Vase等［30］的meta分析研究反驳了Hróbjartsson和Gtzsche的观点。他们做了两种meta分析，一种使用了23个疼痛的双盲随机实验(告诉被试有50%的几率接受止痛治疗)，此时安慰剂作为控制条件;另一种使用了14个研究安慰剂止痛机制的实验(告诉被试接受的是强力止痛剂)，此时安慰剂作为研究条件。结果后者的安慰剂效应强度(平均效应值为0.95)是前者(平均效应值为0.15)的5倍。因此Vase等提出，不同的实验方法可能是导致安慰剂效应值不同的原因。通过对安慰剂控制的结构化meta分析，建立心理治疗的特异性，安慰剂的结构化成分包括:治疗的次数和持续时间、治疗师的训练、治疗的形式和主题的限制，研究结论认为积极治疗并没有显著优于设计良好的安慰剂治疗［1］。Watanabe等在研究中度到重度抑郁的青少年中，发现心理治疗比安慰剂治疗更有效，尤其是认知行为治疗和人际治疗，但是在6个月或更久随访时心理治疗的效果差异无统计学意义［31］。对治疗惊恐障碍的CBT和CBT加药片安慰剂的随机对照试验进行的系统综述和meta分析，结果显示，在急性期治疗后，接受CBT加安慰剂的比单独接受CBT的病人增加了26%的反应率;在随访时，两组的差异无统计学意义［32］。表1总结了2001－2010年对心理治疗和安慰剂相关的系统综述和meta分析，这些研究均支持安慰剂是有效的，尽管疗效结果没有显著性，但在一定程度上促进了安慰剂设计作为干预手段之一的临床指南开发，并指导临床实践［26，33］。3心理治疗与安慰剂的临床实验研究早在1989年，Beckham的临床研究就显示，对抑郁症的心理治疗从评估到改善过程中存在安慰剂效应，这可能源自患者与治疗师之间的关系矩阵(患者的人格特征、治疗师的人格特质、患者与治疗师的相似点、治疗设置等)和对治疗师技术的依赖［34］。安慰剂治疗存在心理暗示成分［35］，但目前在临床研究中往往作为干扰因素而被忽略了［36］。研究显示，基于治疗师专业知识水平的治疗结果缺乏差异;大部分治疗效果是在治疗早期产生［9］，即患者期望教会他们实施特定技能之前，安慰剂具有一定的效果［37］。对承受不同心理病理疾病(强迫症、惊恐障碍、社交恐惧症、边缘型人格障碍、单相抑郁障碍)的患者接受心理治疗的疗效做神经影像学研究发现，不同心理治疗涉及的心理机能和程序对大脑活动会产生显著影响［38］。神经影像学还研究了健康个体和帕金森患者或单相重度抑郁障碍的患者中的安慰剂效应，结果显示信念和期望可以显著调节大脑认知、运动、疼痛和不同情感处理方面的活动区域上的神经生理和神经化学活动［38］。但Seligman认为疗效研究所进行的心理治疗不能代替在常规临床实践中发生的情况，如临床实践几乎不按照手册进行，患者也不是随机分配治疗方法的。Howard等提出，随机化很少能够等分组，也几乎不能控制患者与治疗方法之间的交互作用［11］。对随机对照试验(randomizedcontrolledtrial，ＲCT)的争议，Jacobson等认为ＲCT研究是能通过改变一些因素(如治疗期长度、治疗者经验、是否按照手册进行治疗)来提供与临床治疗效果相关的信息，如某一特殊疗法是否可以运用于某一特殊条件下，以及识别治疗的活性成分［11］。如果安慰剂效应能提高治疗结果，那么如何在临床上最好地利用它就显得很重要了［39］。但是如果安慰剂效应是真实的和有效的，对它的因果联系和机制的同步研究也能显著帮助我们理解心理问题改变的程序，并评估治疗［16］。如果直接把安慰剂条件作为研究的目标，而不是作为是双盲随机实验中的控制条件，可以获得更高的效应强度［30］。当一部分研究者认识到安慰剂效应如此强大的时候，其兴趣转向将安慰剂条件直接作为研究的目标，而不是只将其看做检验某种治疗是否有效的控制条件，此时应该给被试传达“治疗非常有效”的信息［7］。4小结总体上看，设计良好的心理治疗对照试验研究发现心理治疗疗效优于安慰剂作用;但安慰剂在很多时候可以通过心理暗示和正向思维发挥积极作用［18］。安慰剂治疗又不同于一般的心理治疗，它没有心理治疗的明确形式和过程，患者不自觉地将它理解为是某种形式的药物治疗［35］。因此在临床中，应根据患者的心理特点和环境因素，提高积极期待和信念，使安慰剂效应发挥到最大。除了心理咨询和治疗的特异性外，更应该重视治疗师或咨询师的培养，培训模型要放在促使心理治疗有效的共同因素上，例如访谈技巧、建立治疗关系和关键便利条件［12］。如果发挥心理学在实验设计上的优势，拓展安慰剂效应研究的实验范式，建议使用迁移性安慰剂效应范式，从临床药理学导向的安慰剂效应研究，向心理学导向的安慰剂研究迈进［7］。安慰剂效应逐渐被意识到是治疗过程的一个关键要素，但是它基本上没有纳入临床指南和治疗者与患者之间的决策过程中。安慰剂效应怎样才能成为这些重要过程和实践的一部分呢?心理治疗中的安慰剂如何有效地与特定的心理治疗技术加以鉴别?若没有心理治疗安慰剂，检测心理治疗疗效的临床研究将会很难进行，安慰剂心理治疗又能否作为一种独立的治疗技术?这些都将有必要在今后的心理治疗研究中进一步