心电向量图操作步骤.

心电向量图操作步骤、分析与诊断基础知识心电向量图是诊断心血管疾病的一个重要检查手段。自临床应用以来，充分证明这种辅助诊断手段有很大的价值。心电向量图表示的是某一瞬间心脏除极与复极的心电向量的变化。用它来解释心脏的电激动更接近心脏电活动的实际情况，同时可以完满解释心电图波形变化的机理。心电图仅能表示心脏电流大小与正负变化，所以称数量心电图；而心电向量图不仅能反映心电大小，还能解释瞬间的方位变化。随着电脑的发展，利用高新技术，心电图向量检查得到了长足的发展，可以从时间域、空间域和瞬时空间域（泪点或时标），整体、直观细致地表达出三位一体的心脏生物电空间解剖部位、传导系统顺逆时相和心肌结构与相应的生物电扩布特点，更有利于临床应用。但由于心脏超声等其它临床检测手段的逐步完善，很多心电图已经不用向量检查就可确诊，所以心电学界对向量检查不够重视。目前心电向量图的应用主要限于不典型的下壁、间壁及后壁心肌梗死、不典型的束支传导阻滞（左右束支、间隔支、左前分支、左后分支）、假性电轴偏移、预激综合征的诊断。目前认为对宽QRS性心动过速的鉴别诊断有很大的帮助，对室上嵴型R`、右胸导联Ｊ波与不完全性右束支阻滞的鉴别诊断也有较大的价值。作者为了普及心电向量图的知识，特编写本教案与大家共同学习。一、电极安放：先做一次常规心电图，以便参考，然后按Frank导联定好背部与前胸第五肋间对应的正中线上的M点，将V5的电极放到该处，然后仰卧好，再在同一横面水平分别把V1放在右腋中线（I点）,V2放在前正中线（E点）,V4放在左腋中线上（A点）,V3放在V2与V4中点（C点）,V6放到右側颈项部离中线约1厘米处（H点）,最后放四肢电极（左下肢为F点）。具体看下一幅图片。二、采集资料：安放好电极后，再按不同机型的程序进行资料采集。采集时X、Y、Z轴的心电图基线必须平稳，如基线不平稳要检查电极是否松脱或病人肢体活动，并给予纠正。一般仪器采集15秒钟后自动结束该程序进入下一步。三、回放：（以北泠工作站为例）采集资料后一般将采集的15秒的正交心电图全部回放一次，观察3秒钟以后第几秒心电图基线最平稳，以便截取P、QRS、T波受干扰最少的那次心搏作为本次分析、测量的目标。确定目标心搏后再次回放，截取前面确定的目标心搏，回车，进入下一步（波形划分）。本图为回放至第5秒停止回放时的实时图。P、QRS、T环起止未分清，呈颜色一致互相连接的曲线。四、波形划分：波形划分即在X、Y、Z轴心电图（除极向量曲线）上分别划定P、QRS、T波的界限或宽度。注意1、所选的X、Y、Z轴心电图的P、QRS、T起止点应清晰。如不清晰需另选一个受干扰最少的P、QRS、T波心电图分析。2、必须准确划分P、QRS、T波的起点与终点。如以下图形。波形划分最关键的是QRS终点的确定，象本图如按早期复极综合征的观点J点应划到X轴的终末R`波顶点，实际上此时三轴除极除极还在进行着，J点后至三轴都回到基线这段时间泪点还是稀疏的，还不属于T环的部分。故我以为应划到三轴交点才正确。波形划分后回车得出下面三个面的向量图。波形划分后回车得出不同颜色的P、QRS、T环图。此图是美高仪工作站做向量时采集资料完后，在X、Y、Z轴上划分P、QRS、T波的宽度的情形。五、打印：波形划分后退出该程序即自动进入打印程序。打印前一般先在放大情况下分别观察P、QRS、T环是否异常，得出初步印象并确定打印倍数。然后分别打印有参数各面心电向量图与P、QRS、T环分开记录的各面向量图。后者打印比例一般取0.5mV=2cm。特殊情况下比例可取0.25mV=2cm使初始向量更清晰。六、分析向量图分析包括定性和定量两种。从临床角度而言，典型图片，主要以定性分析为主就可以诊断，仅需少量定量分析项目。定性分析包括内容有：各面向量环的形态正常或畸形、大小、方位（初始或终末向量方位及最大向量方位等）、运行方向（顺钟向与逆钟向运行）和运行速度等。定量分析内容包括：QRS环最大向量，10、20、30、40ms等瞬间向量，QRS环总时限，QRS环在各个象限的面积分布，QRS环最大向量与最大T向量，QRS环与T环的最大向量夹角（T-R向量角差），ST向量与T向量环特征等。（一）、分析依据：1、度数标记：一般有两种（1）Helm法：座标中X轴左侧为0度，按顺时针方向把圆周划分为360度；（2）心电图法：座标中X轴左侧为0度，右侧为+180度或-180度，坐标中Y轴上方为+270度或-90度。座标中Y轴下方为+90度。2、方位标记：一般按几何学分法，将三个面的方位分成四个象限，分别为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ象限，也可按实际方位分为左上，左下，右上，右下，前上，后下等。诊断描述时，主体环、初始或终末向量、ST向量等常要说明其方位。ⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅡⅡⅡⅢⅢⅢⅣⅣⅣ额面右侧面横面3、O点和J点：（1）E点：P环起点为E点。它是P环前稳定不动时形成之点。相当于心电图的T-P段。(2)O点：QRS起点为O点，亦称为原点。相当于心电图的P-R段Q波起点。(3)J点：QRS的终点与T环的起点的交接点为J点。正常情况下三点重叠一起，由于QRS环是向量分析重点，习惯上把O点作为座标轴心的参考点或基点。此为图1mV=30mm的额面向量图，P、QRS、T环清楚，QRS的初始与终末向量泪点清晰可数。4、定量分析基础：（1）泪点：时间标记把电子束的光亮遮断形成的辉点即泪点。若电子束每秒遮断500次（部分仪器为400次），每个泪点相当2毫秒（部分2.5ms）。泪点的钝头表示运行方向，尖端表示运行的后方。泪点稀疏时表示运行快，泪点密集表示运行慢或与运行面接近垂直方向运行。回心支本图泪点清晰可见，泪点的钝头表示运行方向，尖端表示运行的后方。初始及终末处泪点小且密集。这个图的P、QRS、T环也比较清晰（2）振幅或电压：一般1mV=20mm，打印时0.5mV=20mm。为了观察清楚起始向量或P环的泪点，一般仪器都可以随意放大倍数。本图定标电压为1mV=40mm。测量最大向量为80mm，转换成电压为2.0mV。（3）QRS向量环分析相标志：心室除极过程的空间向量环在相应平面上的投影称QRS环。分别有额面QRS环，横面QRS环与右侧面QRS环。QRS环一般分成起始部，主体部与终末部。为了便于分析QRS环中又分出很多径线：如最大向量《最大向量有用转折向量（QRS环离心支达最远端第一个转折处），也有用半面积向量做最大向量的》，最大向上向量（上向力），最大向下向量，最大向左向量（左向力），最大向右向量（右向力），最大向前向量（前向力），最大向后向量（后向力）及初始或终末向量的各个方向的向量。回心支图片26：额面向量图QRS环各部分及向量径线标志回心支离心支图片27：横面向量图QRS环各部分及向量径线标志及瞬间向量标志离心支回心支图片28：右侧面向量图QRS环各部分及向量径线标志5、具体分析内容：(1)P环：P环起于E点，终于O点。前半部代表右房除极，后半部代表左房除极，中段为左右房除极向量重叠。起始向量向前下略偏左(P1向量),代表右房激动，其后转向左下稍偏后(P2向量),代表双房激动，最后向量指向左后下（P3向量）。P环形态不规则，一般长度大于宽度，任何一面P环最大向量均＜0.2毫伏，时限＜110毫秒。O点是P环的终点，当无明显心房复极向量时P环闭合，E点与O点重叠。如出现明显心房复极向量时，P环开放，此时E点不与O点重叠，连接E-O线，就是心房复极向量，即Ta向量。P环开放在心电图上就意味着P-R段压低或抬高。三个面心房除极与P环形成示意图。HO点O点O点E点E点E点离心支回心支回心支三个面心房除极与P环实例图----不闭合的P环E点E点E点O点O点O点回心支回心支回心支离心支离心支离心支额面横面右侧面三个面心房除极与P环实例图----不闭合的P环(2)QRS环：主要分析环体形状正常还是异常，有无畸形、扭曲、蚀缺，环体是否光滑，环体大小、长短、宽度、各方位面积；QRS环各部的方位与运行速度。三个面环体的运行方向（顺钟向-CW或逆钟向-CCW转），呈8字形（小环须占长环的1/4以上）者是先顺后逆或先逆后顺；最后确认符合正常或异常向量图象。正常各个面的QRS环均无畸形、扭曲、蚀缺，环体光滑。初始15毫秒内、终末最后20毫秒内运行缓慢，QRS环最大时限小于110毫秒。R向量三个面均＜2毫伏。正常横面QRS环：环体光滑，呈逆钟向转，圆形、扇形或三角形，长度大于宽度。成人QRS环的1/3（或更少）位于X轴之前，个别正常变异（矮胖者）例外。绝大部分初始15秒指向右前方，但20毫秒一定指向左前方。正常终末向量50%位于右后方，右后方面积＜20%。最大向量一般在左后方。图35：正常横面QRS环：该QRS环呈扇形，逆钟向运行，无畸形、扭曲、蚀缺，环体光滑。初始18毫秒在向右前、终末18毫秒在左后QRS环最大时限〈100毫秒（约96ms）。最大向量＜2毫伏。图36：J点没有回到O点并有纽结的向量环—早期复极综合征-室上嵴图形的横面向量环。环体呈逆钟向运行，初始20ms在右前，环体略呈畸形，运行到约60ms后又向左前运行，以至终末向前向量与环体的前向力一样大（在心电图上表现为V1-V3导联R`，并在终末前向力最大处形成扭结再转向后，J点没有回到O点即有一个较明显的ST向量（V4-V6导ST段抬高原因）。图37：这是呈先逆钟后顺钟运行的8字型的畸形环体及右前附加环--完全性右束支阻滞横面向量图。初始向量及离心支走向正常，约42毫秒突然快速转向右前，62毫秒后明显传导延缓，泪点密集，延缓时限64毫秒，在右前形成附加环。总QRS时限126ms，总QRS时限126ms，分布在右前的面积稍大于左前。（放大1：8）。图38：另一种8字形环体—I型完全性左束支阻滞横面向量图。该图起始15ms指向右前，随后迅速转向左向后运行，回心支更是偏向左。形成类8字形环体，96%面积位于左后。离心支泪点相对疏，最大向量附近及终末泪点相对密集。QRS环与T环方向完全相反。图39：这是横面大蚀缺，呈先逆后顺运行的8字型畸形环体样图----陈旧性前间壁心肌梗死向量图：初始向前向量消失，直指向左后，终末向量在右后，QRS环与T环方向完全相反。图40：初始向量明显密集并呈顺钟向转运行的横面向量图—A型预激横面向量图：环体呈先顺后逆8字型运行，初始向量指向正左，54ms内泪点密集，绝大部分环体在左前，故胸导联V2-V6导联QRS主波方向均向上。图41：这是8字形环体，近最大向量处泪点密集的向量图—室速横面向量图。除初始14ms外，离心支与回心支泪点稀疏程度相似，最大向量附近泪点又明显密集，与完全左相似，J点明显远离O点，T环与QRS环方向完全相反。额面QRS环分析：环体呈柳叶或扁圆形，形态及转向常随心电位置不同而异。当R向量〉60度时，一定顺钟向转，R向量＜+20度则逆钟向转。R向量在40~60度之间环体可不展开或呈8字形，或可顺可逆。当顺时钟向转时，初始向量指向右上或左上，20毫秒一定位于X轴之下；当逆时钟转时初始向量指向右下或左下，20毫秒应位于Y轴左侧，右下面积＜总面积的20%，R向量一般指向左下方。离心支额面离心支回心支最大向量此额面向量图环体呈椭圆形，环体光滑，初始向量指向左下，呈逆钟向转位，R向量约-4度（额面电轴），环体大部分在X轴左上方，20毫秒前在左下方，终末向量在右上为主，终于左上。心电图可疑可以下壁梗死、右室肥大。但向量图均不符合。49、额面心电向量图初始向量指向左上，向上向量的电压达0.4mV、向上向量时限达32ms及向上向量部分最大左向力达0.8mV，符合下壁心肌梗死心电向量特征。图45：这是回心支的小蚀缺及畸形环样图—陈旧性下壁心肌梗死伴正后壁心肌梗死、左前分支阻滞的额面向量图。右侧面：环体多卵圆形、长形或8字形，呈顺钟向转。初始15毫秒应指向前上方或前下方，最大向量指向下后方。此右侧面向量图呈长扇形，环体光滑，初始向量指向前上，18毫秒后转向前下指向后下，大部分环体在后下，终末向量大部分在后上，终于前上。右侧面终末向量初始向量上前下离心支回心支最