心电图ST段要点

心电图ST段读图要点对心肌缺血ST段的研判是心电图学最为重要的知识点。一、确定等电位线（基线）绝大多数心肌细胞静息状态时在心电图上描记的线段。明显有三段：TP段、ST段和PR段，这三段时间绝大多数心肌细胞都在休息，在等电位线上。PP连线：P波起点和下一个P波起点组成；QQ连线：QRS波的起点和下一个QRS波起点组成；TP段：心率储备时间，心率增快时变短甚至消失。如果TP段消失，可选择只有PR段，QQ连线。PR段：心房激动通过房室结、房室束、左右束支及浦肯野纤维传到心室肌所需总时间。测量自P波终点至QRS波群起点，正常值为0.06~0.14s，主要反映激动在房室结内的传导，其正常值与年龄、心率有关。心房肌复极会形成Ｔａ波，有时会影响PR段甚至是QRS波的基线，只不过它们大多数情况下很微弱，不会造成太明显影响。先选择QQ连线，而后才是用PR段作为与ST段比较的等电位线。二、选择ST段测量点选择好了等电位线，如何选择ST段。ST段抬高和压低并不一定都是水平的，在压低的时候它可以呈水平状，也可以呈下斜状和上斜状，甚至可能是弧形的。ST段上抬的时候形状更加多变，可以呈水平上抬、弓背向上抬高、弓背向下抬高，有时候干脆和T波融合在一起找不到ST段了。把ST段想象成一个水平线段那就错了，第二张图展示的就是这些多姿多彩的ST段。界定ST段高度只能取ST段某一个点，而不是取一条线。拿约定俗称的这一点替代ST段高度和等电位线作比较，只有这样才比较统一。这一点一般取J点后0.08S的那个位置。当心率增快时，ST段也会随之变短，这个时候取J点后0.06S的那个点比较合适。J点是在心电图上QRS波群与ST段交界处一个突发性的转折点（图1），它标志着心室除极的结束。三、异常的ST段改变确定了等电位线和ST段测量点，我们就可以测定各个肢导联和胸导联ST段的改变幅度，下一步就可以对ST段的改变进行判定。临床实践上对于ST段下移不超过0.1mV（1mm）为大致正常。对于ST段抬高有些复杂，简单一些理解对于V1、V2、V3导联抬高0.25mV以内可以认为是正常的，而其它胸导联抬高不应超过0.1mV。这是一个简便的记忆方法，实际上它还要考虑年龄、性别等因素。相邻两导联或更多导联超过上述正常的ST段压低和抬高范围，都属于非生理的异常ST段改变。但这些异常的ST段改变就能和冠心病划上等号吗？当然不能。持续的ST段改变最多见应该是心肌病。超过30min没有变化的ST段改变即可排除冠心病心绞痛或心梗。从病因学角度出发我们把能引起ST改变的常见疾病做个大体归类。常见ST段抬高的病因：冠心病心梗、变异型心绞痛、冠脉夹层、心尖球囊样综合征、心肌病、心肌炎、心包积液、心包炎、室壁瘤、预激综合征、束支传导阻滞、Burgada综合征、早复极综合征、LQT-S3、电解质紊乱、肺梗塞、主动脉夹层、急腹症（胰腺炎、胆囊炎）、颅内出血、气胸等。常见ST段压低的病因：冠心病心绞痛，冠脉夹层、心尖球囊样综合征、心肌病、高血压心肌劳损、心肌炎、预激综合征、束支传导阻滞、电解质紊乱、肺梗塞、主动脉夹层、急腹症（胰腺炎、胆囊炎）、颅内出血、气胸、甲亢、甲减、心脏瓣膜病变、药物因素（洋地黄类、抗抑郁药等）。上述的总结并不完善，其目的只有一个，ST段改变的病因很多，冠心病只是其中之一，仅此而已，异常的ST段改变不能和冠心病划等号。所以我们还要进入最后一步：什么样的ST段改变才是跟冠心病有关？四、冠心病的ST段改变冠心病ST段改变用一句话来总结就是——常常伴随着临床症状（如胸痛、气促）或心肌酶学变化的动态改变。大多数冠心病心绞痛在没有胸痛症状发作时并没有ST段改变，只有在发作时才引起ST段压低或抬高（变异性心绞痛），随着症状好转ST段又恢复正常。在心绞痛中这种动态改变一般不会超过半个小时，超过了这个时间就会引起心肌不可逆损伤引起梗死，这就是为什么心绞痛超过20分钟即属于高危。我们常常听到一些病人诉说心绞痛持续半小时或1小时，如果仔细辨别，其实大多数当中是有间歇缓解，否则要么不是心绞痛，要么发展成心梗。同样对于ST段抬高型心梗，心电图也是动态改变的，ST段在心梗发作前几个小时到1天左右呈现动态抬高，随后逐渐下降，而后Q波形成。如果连续几天ST段抬高形态没有变化，要么不是心梗，要么是心梗后形成室壁瘤。可能还有的读者会质疑：冠心病长期心肌供血不足引起缺血性心肌病ST段持续压低，不就证明ST段持续压低可以诊断冠心病吗？一般这种病人的诊断仍需要在胸痛时候ST段在原有的基础上进一步压低才可靠。对于冠脉长期缺血造成心肌坏死纤维化持续ST段压低这一现象可以这样理解，在这个状态下即使我们给他换上一副完全健康的冠脉，心电图的ST持续压低也无法恢复，所以它已经和冠脉无关了，从这个层面上说，把它归入心肌病更合适。菩提本无树，明镜亦非台。初学者不必过于纠结心电图ST段各种各样的表象和分型，按照确定等电位线、标记ST段测量点、是否符合异常ST段改变、是否符合冠心病ST段变化特点这四步走下来，我们就可以对ST段进行一个大致的的研判。关于本文说明：本文旨在简单实用，但不少地方存在不同观点。大家如果有兴趣可以参看，同时我会根据站友观点不断修正。1.关于ST段压低的诊断标准：到底应为0.05mV还是0.1mV，查阅《黄宛临床心电图学》、《心电图学》（郭继鸿著），五年制、八年制内科学教材，近年历版ESC、ACC/AHA、及我国稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛及非ST抬高心梗指南、及国内外相关学者论著这个标准目前还未统一。目前倾向有这么几种表达：压低0.05mV、压低0.05-0.1mV、压低0.1mV、对于水平及下斜J点后0.08s为0.05mV，对于上斜型为0.075mV，大概有这么四种提法。相关指南标准提法是压低超过0.05mV，但原文是这样描述的（见下图），也就是说指南也认为这一标准过于苛刻，临床实践中执行起来困难，建议还是以0.1mV为好。黄宛临床心电图学也提倡0.1mV，某些指南也将过去0.05mV改为0.1mV。所以本帖采用此观点。另外，即使同一份心电图不同的人研判误差都可能超过0.05mV，心电图上最小一个参照指标都是1mm=0.1mV，心电图描记线段都将近达到1mm粗，所以我认为以1mm作为判定标准较好，如果是心电专业很有经验医生作为临床科研角度，再分细些并不反对以0.05mV做研判标准。2.关于ST段测量点也有几种提法：J点后0.08s心率快时取0.06s处；J点后0.06s心率快时取0.04s处；就以J点做直接测量点（2012全球心梗统一定义），本文取传统第一个观点。3.ST段抬高（2012全球心梗统一定义ST段抬高标准见下）（全文完）