心电图闲谈2015601

心电图闲谈2013级刘聪•患者男，68岁，主因“咳嗽咳痰7日，伴喘促水肿加重2天”•既往：高血压冠心病，脑梗死，室上速病2年史，未行射频消融术，自行服用倍他乐克50mgBID，普罗帕酮片300mgTid。入院时心电图1.窦性心律2.Ⅰ和AVL导联T波低平、倒置3.电轴左偏•T波：1.I、II直立，AVR倒立2.AVF,AVL若成rS或QS时，T波可低平或倒立，但深度0.25mv。3.V1-V2不定，V3-V6不应有倒T，若V3倒立则V1、V2的T波也应倒立。神清，喘促貌颈静脉充盈，球结膜下肢水肿HR:149次/分BP109/51mmHgRR:27次/分SPO2：99%室上速+心衰治疗(急性发作期)•抗心衰：强心、利尿、扩血管、降压、改善氧合•刺激迷走神经的方法：用指轻压一侧眼球或颈动脉窦，刺激咽反射•药物：维拉帕米、地尔硫卓、艾司洛尔洋地黄、腺苷、普罗帕酮、比索洛尔、胺碘酮•直流电复律已应用洋地黄者不应接受电复律治疗•心房起搏（早搏刺激，猝发刺激，超速抑制）•约10分钟后症状缓解：HR:94次/分，RR:21次/分存在两个的疑问快速的心律失常（RR间期基本固定）窦性心动过速室性心动过速心房纤颤、心房扑动室上性心动过速窦性心动过速窦性心动过速•原因：•心力衰竭早期•甲状腺功能亢进•休克•贫血、发热、感染、缺氧、自主神经功能紊乱、心脏手术后等，均可出现窦性心动过速。•诊断：•（1）P波窦性心动过速时的P波由窦房结发出，•（2）频率成人P波频率100～160次/分钟•（3）P-R间期在0.12～0.20秒。•（4）QRS波形态、时限正常、心房率与心室率相等。室性心动过速•症状：•发作时的临床表现不一。患者可出现心慌、胸闷、胸痛，黑蒙、晕厥，其临床特征是发病突然，发作时病人突感心悸、心率加快、精神不安、恐惧、心前区不适，头或颈部发胀及跳动感。•治疗：•直流同步电复律、射频消融术•静脉注射①利多卡因；②胺碘酮；③普罗帕酮•植入埋藏式心脏复律除颤器室性心动过速•心电图表现：•3个或3个以上连续出现畸形、增宽的QRS波群，T波于主波方向相反，QRS间期＞0.12秒。•其前无固定P波，•心室率150－250次／分，节律略不规则，心房率少于心室率•多可见房室分离现象、偶见心室夺获或心室融合波。心室夺获及室性融合波心房纤颤•心电图表现：•P波消失，代之以形态、振幅、间距绝对不规则的房颤波（f波），频率约350～600次/分；•心室律绝对不规则。心室率通常在100～160次/min之间。宽QRS波群伴极快速的心室率（大于200次/min）提示存在房室旁道。•QRS波群通常形态正常，但振幅并不一致；房颤心室律规则•恢复窦性心律；•转变为房性心动过速；•不纯性房颤即房扑按固定房室传导比例；•出现房室传导阻滞。•室速•房颤•窦速阵发性室上性心动过速•是一类以折返为发生机制的心律失常的总称•根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上1.窦房结折返性心动过速2.心房内折返性心动过速3.房室结内折返性心动过速（AVNRT）4.房室折返性内心动过速（AVRT）室上速产生机理——折返环窦性心律时冲动沿β路径前传至心室，PR间期正常。冲动同时循α路径前传，但遭遇不应期未能抵达希氏束折返环房性性期前收缩受阻于β路径，由α路径缓慢传导至心室，PR间期延长。由于传导缓慢，β路径有足够时间恢复兴奋性，冲动经β路径逆向传导返回心房，完成单次折返，产生一个心房回波;心房回波再循α路径前传，折返持续，引起房室结内折返性心动过速室上速？1.心房内折返性心动过速（P'形态，P'-R、P'-P'、R-R不固定）2.窦房结内折返性心动过速（没有P'-R延长）3.房室折返性心动过速4.房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速•分类•慢快型（S-F90％,慢径前传，快径逆传）•快慢型（F-S6％，快径前传，慢径逆传）•慢慢型（S-S4％，慢径前传，另一慢径逆传）房室结内双径路•房性早搏•快径前传阻断A慢径路:•慢径缓慢前传传导速度慢•快径逆传不应期短•慢径缓慢前传B快径路:传导速度快不应期长折返环快径路慢径路房室结内折返性心动过速•平时心电图(1)正常;(2)有时可能突然或持续性PR延长，似一度房室阻滞，PR交替现象;(3)单一的房早可经快慢径路同时下传心室致心室双重反应.ECG表现节律规整，频率在150～250次/分心动过速RP′＜P′R，RP′≤70ms，或P′波重于QRS波中（48％）、之前假q波（2％）、之后假s波或假r波（46％）房室折返性心动过速折返途径：通常由正常的房室传导途径（房室结）和旁路(Kent束)组成类型：•顺向型95%（房室结前传、旁路逆传）•逆向型5％（旁路前传、房室结逆传）顺向型（旁路逆传、房室结前传）•旁路传导速度快，不应期长•房室结传导速度慢，不应期短ECG表现：•平时心电图：正常（潜在、隐匿），或呈显性预激•心动过速：节律规整，频率在150～250次/分；QRS多数是正常的，也可表现差异性传导，呈RP′＜P′R型心动过速,且RP′＞70ms预激综合征（）通过快通路提前激动（）A.心房B.连接部分（房室结）C.心室A+C:W-P-W显性预激（短PR、δ波）A+B:L-G-L短PR综合征（无δ波）B+C:Mahaim隐形预激（只有δ波，PR正常）1.心房内折返性心动过速（P'形态，P'-R、P'-P'、R-R不固定）2.窦房结内折返性心动过速（没有P'-R延长）3.房室折返性心动过速（RP′＜P′R,R-P’0.07s）4.房室结内折返性心动过速（RP′＜P′R,R-P’0.07s）还有其他的可能吗？非阵发性房室交界区性心动过速•心率70～130次/分，•心律通常规则。QRS波群正常。•当窦性心律与交界区心律接近时，心室时而受窦房结控制，时而受交界区控制。•可出现多种房性融合波