心肌桥病理生理及诊疗策略

心肌桥病理生理及诊疗策略(综述)2014-07-0412:06来源：丁香园作者：iang字体大小-|+心肌桥往往无临床症状，但稳定型心绞痛、急性冠脉综合症、心律失常、晕厥或心脏性猝死都可能与其相关。本篇综述主要讨论心肌桥的病理生理特点以及诊疗策略。尸检发现40%-80%病例存在冠脉从心肌中通过（即所谓的心肌桥）的现象，但冠脉造影显示功能性心肌桥较少见，仅占0.5%-16%，其长度从4mm至80mm不等。尽管任意一支心外膜动脉表面均可形成心肌桥，但大部分发生在左前降支，占67%-98%。心肌桥深度从0.3mm至28mm不等，解剖结构上而言，心肌桥由横跨左前降支的表浅心肌纤维或环绕左前降支的深部纤维组成，深度5mm的心肌桥较少适合外科肌肉切开术。心肌桥对血流动力学的影响取决于心肌桥的厚度和长度，其走行方向与心肌纤维相关，另外，心肌桥周围结缔组织或脂肪组织疏松。病理生理：尸检和血管内超声检查发现心肌桥血管位于心肌内部和远端的节段一般不发生动脉粥样硬化，而近端节段往往倾向于发生动脉粥样硬化。对于这一点，生物力学或许可以给出合理解释。心肌桥起始段近血管壁血流模式紊乱，而紊乱的血流模式是促使动脉粥样硬化斑块空间分布的核心因素。低且不稳定的管壁剪切应力（WSS）增加内皮细胞黏附分子1、活性氧以及促动脉粥样硬化内皮细胞表型产生。事实上，尸检检查已发现临近心肌桥起始冠脉节段存在结构功能不全，内皮细胞呈平面多边形，而心肌桥冠脉阶段内皮细胞结构保持完整。图示为计算机流体动力学模型，展示了舒张末期左前降支心肌桥近端和远端相对低WSS区域以及心肌桥内部冠脉阶段高WSS区域。心肌桥起始处心肌压力增加也会导致向前传递的收缩波突然中断，干扰血流模式，进一步减小WSS，加剧内皮损伤，从而刺激斑块形成。另外，冠脉树的移动以及心肌特质的改变形成坚实的机械应力可能也促成了近端粥样斑块的形成。更确切而言，心肌桥内部的压力和心肌桥连接处数条血管形成一定角度导致了近端节段形成非均匀应力场，而这些产生的应力可能有助于近端节段斑块形成和破裂。心肌桥内机械负荷增加可能促进收缩性血管重塑以维持稳态。另外，心肌桥内周围脂肪组织疏松，使得心肌桥内冠脉阶段与血管周围产生促炎因子的脂肪组织分离，这可能对动脉粥样硬化起到防护作用。这些因素也可能导致了心肌桥近端节段斑块形成，但心肌桥远端节段尽管WSS低，动脉粥样硬化却相对少见的原因尚不清楚。明确的是，复杂而动态的生物力学因素对心肌桥终点处血流的影响的综合效应是抑制远端节段低WSS的促动脉粥样硬化作用。心肌桥合并出现其它的病理生理改变时可以诱导无症状患者出现心肌缺血症状。第一，年龄、高血压和冠脉粥样硬化等相关的左室舒张功能障碍可以加剧心肌桥带来的氧耗供需不平衡；第二，左室肥厚可以增加心肌压力，减少冠脉微循环储备；第三，冠脉痉挛、微血管功能障碍或内皮功能障碍等联合心肌桥可以导致心肌缺血；第四，心肌桥近端血管节段斑块形成可以促进冠脉阻塞；第五，心肌桥内血管不良重塑可以减少心肌血流。这些因素中的每一条均可以导致心肌桥患者出现不同程度的临床症状。最新研究表明心肌缺血不仅仅与收缩期血管压力有关，事实上，收缩期血管压力一直持续至心脏舒张中晚期。冠脉心肌桥内节段平均血流最大速度和平均舒张期血流最大速度增加而舒张期血流速度仅有轻微改变这一现象证实了舒张期存在血管腔狭窄，从而引起持续性血流紊乱。这些结果显示收缩期和舒张期血流受损均会导致心肌桥患者心肌氧耗供需不平衡。临床表现：尽管心肌桥往往在冠脉造影或尸检时意外发现，但心肌桥作为唯一心脏异常表现的患者可能出现心肌缺血、急性冠脉综合征、心肌痉挛、运动诱导的室上性心动过速、室性心动过速或房室传导阻滞、心肌顿抑、短暂性心室功能不全、晕厥甚至猝死等临床表现。诊断：目前诊断心肌桥的方法很多，但由于缺乏诊断金标准，各种检查方法所报告的诊断准确度各异。1.非侵入性诊断技术非侵入性心肌桥诊断技术包括多层CT（MSCT）、负荷单光子发射CT和负荷超声心动图。MSCT定义心肌桥为心肌围绕的血管节段，最新MSCT可以进行生理评估，增强其识别具有血流动力学意义心肌桥的诊断能力。负荷单光子发射CT可以检测可逆性心肌灌注，这种灌注方式在心肌桥患者中存在缺陷，另外，单光子发射CT可以将缺血与收缩去官腔狭窄程度联系起来。对比负荷超声心动图虽已用于检测心肌桥，但尚未有效确认其价值。2.侵入性诊断技术冠脉造影诊断依靠心肌桥内冠脉节段在心脏收缩和舒张期的官腔直径变化。心脏收缩时，官腔最狭窄处直径减小≥70%，直至舒张中晚期，官腔最狭窄处直径减小仍≥35%，呈现出典型的“挤奶效应”。而收缩期心肌桥处管腔狭窄可以通过冠脉内注射硝酸甘油缓解。辅助血管内影像和生理检查有助于临床评估和对心肌桥复杂病理生理机制的理解。血管内超声检查可呈现典型的“半月征”，变现为心肌桥内冠脉节段和心外膜组织之间无回声区域，并且贯穿整个心脏收缩和舒张周期。另外，血管内超声可以描述心肌桥近端粥样硬化特征。药物注射时行冠脉生理学检查的价值可以体现在以下几点：1）评估与心肌桥有关固定梗阻的血流动力学意义；2）模拟导致心肌缺血症状的动态心肌梗阻；3）发现临床相关的心肌桥内冠脉节段内皮功能障碍或冠脉痉挛。血管狭窄对血流动力学影响可以通过测量血流储备分数（FFR）评估。心肌桥内冠脉血流储备分数0.75时，可能出现心肌缺血。对于不存在心肌桥的患者，FFR介于0.75和0.80之间的冠脉为心肌缺血的灰色区域。对于FFR异常但不引起缺血的患者，静脉用多巴酚丁胺可以升高压力阶差，导致心绞痛，意味着存在具有临床意义的心肌桥。静脉注射多巴酚丁胺较腺苷产生更高的评估最大血流速度和更大的压力阶差意味着存在显著影响血流动力学的心肌桥。最后，冠脉内注射乙酰胆碱可以揭露伴随的内皮功能障碍或冠脉痉挛。分型心肌桥可根据Schwarz分型分为A、B、C三型（见下表）。Schwarz分型可以作为心肌桥患者直接治疗的指南，因为它和药物或侵入干预后临床预后相关。A型患者无需治疗，而对于B型和C型患者，5年随访研究表明β阻滞剂或钙离子拮抗剂显著改善这两型患者症状。对于C型患者中对药物治疗无效的患者可以考虑血运重建治疗。Schwarz类型标准缺血客观指标治疗A冠脉造影意外发现-无需治疗B负荷试验时缺血+β阻滞剂或CCBC冠脉内血流动力学改变（定量冠脉造影/冠脉血流储备/多普勒）+/-β阻滞剂或CCB和/或血运重建心肌桥分型及治疗治疗：治疗有症状心肌桥患者首选药物治疗，经皮冠脉介入治疗、肌切开术和冠脉搭桥可以作为最大药物治疗无效患者的治疗措施。1.药物治疗1.1抗血小板治疗心肌桥患者发生动脉粥样硬化风险增加，可以根据MSCT识别亚临床动脉粥样硬化从而进行个体化抗血小板治疗；1.2β阻滞剂对于有症状患者，β阻滞剂是治疗的支柱，其可以通过减慢心率、增加舒张期冠脉充盈时间以及减少冠脉收缩和压力缓解心肌桥导致的血流动力学紊乱；1.3钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂可以舒张血管，可能对于伴随的冠脉痉挛有效，也经常被用于临床实践中。目前为止尚无头对头比较β阻滞剂和钙离子拮抗剂以及β阻滞剂对心肌桥临床预后获益的随机临床试验。相反的，心肌桥患者应该谨慎使用硝酸甘油等单纯血管舒张性药物。尽管硝酸盐类药物可以缓解冠脉痉挛和减少前负荷，但会增加心肌桥内冠脉节段收缩压力和舒张心肌桥近端血管节段，从而进一步恶化症状。因此，应该尽量避免使用血管舒张药物，除非存在严重冠脉痉挛。2.非药物治疗2.1PCI有症状心肌桥患者植入支架可以换着最大冠脉收缩压和血管压力，恢复正常血流并消除症状，但是，支架放置时冠脉穿孔、支架断裂、支架内再狭窄以及支架内血栓形成等可能风险的存在限制了支架在心肌桥患者中的使用。其中对于支架内再狭窄的研究可以总结为以下2点：1）心肌桥患者支架植入早期支架内再狭窄发生率高可能与心肌桥相关血管腔面积减少有关；2）采用药物洗脱支架较裸支架目标血管重复血运重建率（TVR）较低。虽然植入药物洗脱支架较裸支架TVR低，但再狭窄率仍较动脉粥样硬化行PCI支架内再狭窄发生率高。对于斑块位于心肌桥近端，以及心肌桥内冠脉节段未发生重塑且梗阻呈动态的患者，PCI治疗可能是合理的。尽管现代支架植入后可以恢复合适的舒张和收缩血流，但储蓄的压力仍可能导致支架破裂，支架内再狭窄或血栓形成。生物可吸收支架放射强度也是PCI治疗顾虑之处。未来的生物可吸收支架可以具备足够的放射强度从而安全的实现心肌内冠脉官腔扩张并能够抵抗生物吸收期收缩压力。但这些具备生物医学特性的支架是否接受冠脉造影和临床预后试验的考验有待进一步研究证实。总而言之，尽管没有比较最佳药物治疗与最佳药物治疗联合药物洗脱支架PCI的随机对照研究，但药物治疗似乎优于PCI。植入药物洗脱支架血运重建可能适用于最大药物治疗无效且不符合最佳手术指针的心肌桥患者。2.2外科治疗外科干预包括冠脉上方心肌切开和冠脉搭桥。肌切开术主要对心肌进行仔细、完整的分离，可能的并发症包括心脏穿孔、室壁瘤以及术后出血等，而CABG最主要的顾虑是搭桥失败。两项关于心肌切开的研究描述了此手术的成功性，但是，其中一项研究报告9例中有2例发生右室穿孔，另外一项研究报道26例患者中有1例因术后左前降支狭窄导致心绞痛而行冠脉搭桥。至于CABG，一项研究报道不存在并发症，而另一项研究报道了39例中6例复发心绞痛，在39例随访的病例中，有15例出现移植血管堵塞。与大隐静脉相比，左乳内动脉作为搭桥动脉更容易出现堵塞，因此，心肌桥CABG治疗优选大隐静脉。有两项研究比较了心肌切开与CABG治疗有症状心肌桥患者的有效性，一项研究纳入33例患者，1例行心肌切开治疗患者因右室意外穿孔转行CABG，21例患者（心肌切开或CABG）随访冠脉造影显示远端冠脉血流通畅。另外一项研究纳入11例患者，其中2例患者出现非典型胸痛并服用药物治疗。尽管心肌切开和CABG均可以作为治疗选择，但何者更优尚无定论。一方面，心肌切开意在纠正潜在的病理机制，对于药物治疗无效、冠脉造影显示收缩期冠脉狭窄≥75%或存在心肌缺血和心梗证据的有症状心肌桥患者，可以选择心肌切开术。另一方面，对于心肌桥长度25mm或深度5mm或心肌桥内冠脉节段不能在舒张期完全舒张的心肌桥患者，可以选择CABG。值得重视的是，目前尚无比较强化药物治疗与外科干预的随机临床试验，就目前有限的研究结果而言，对于药物治疗无效的有症状心肌桥患者，心肌切开或CABG似乎均是安全有效的治疗手段。结论：临床中心肌桥患者常见，并且可能出现心肌缺血、晕厥甚至猝死等。一系列侵入性及非侵入性诊断方法为了解心肌桥病理生理提供了可能。β阻滞剂和钙离子拮抗剂仍是治疗的支柱。对于某些强化药物治疗无效的患者，可以考虑外科干预或植入药物洗脱支架，而针对药物治疗无效的心肌桥患者的最佳治疗方案，需要大型注册随机临床试验进一步研究。