心肺复苏新进展—陈泽芙

心肺复苏新进展咸宁市中心医院同济咸宁医院陈泽芙背景《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》《心肺复苏2011中国专家共识》《2015AHA心肺复苏及心血管急救指南更新》195019601966封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准2000200520102015美国的PeterSafar和JamesElam医生开始采用人工呼吸来复苏病人1985发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南心肺复苏的发展历史前言•心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治，常致患者即刻死亡，即心脏性猝死(SCD)•我国SCD的发生率为每年41．84／10万(0．04％)•在美国，每年发生30万例心脏骤停，院外心脏骤停存活率由3%提高到9.6%心脏骤停分类1心室颤动（VentricularFibrillation）最常见（77-84%）常见于急性心肌梗死，复苏成功率高。心脏骤停分类2无脉室速（PulselessVentricularTachycardia）心脏骤停分类3心搏停顿（Asystole）较常见（16-26%）多见于麻醉、手术意外和过敏性休克其心脏应激性降低，复苏成功率低。心脏骤停分类4心电机械分离（pulselesselectricalactivity）极少（5-8%）常为终末期心脏病，心泵衰竭心脏应激性极差，复苏十分困难。CPR概念CardiopulmonaryrususcitationCPR：是心肺复苏的简称，是针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。主要包括：1、基础生命支持(basiclifesupport，BLS)2、高级心血管生命支持(advancedcardiovascularlifesupport，ACLS)基础生命支持BLS•BLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实施CPR。BLS的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器／AED除颤基础生命支持（BasicLifesupport，BLS）的程序5、口对口人工呼吸2、呼救4、疏通气道3、放平患者，心脏按压1、判断高级心血管生命支持ACLS•指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。时间就是生命•心跳停止3秒病人感到头晕•心跳停止10-20秒发生昏厥或抽搐•心跳停止60秒瞳孔散大，呼吸停止•心跳停止4-6分钟大脑细胞可发生不可逆损害所以必须在心跳停止后立即进行有效的心肺复苏CPR开始的时间CPR成功率1分钟＞90％4分钟内60％6分钟内40％8分钟内20％10分钟内0％心肺复苏术CPR实施CPR的指征•意识突然丧失。•大动脉搏动消失，BP测不出。•心音消失，自主呼吸停止。•心电监护或心电图显示为室颤或室扑。•呼吸停止。•瞳孔散大，光反射消失。CPR的有效指征•自主心跳恢复：可听到心音，触到大动脉搏动，心电图示窦性心律，上肢收缩压在60mmHg以上。•瞳孔变化：散大的瞳孔回缩变小，光反射恢复。•脑功能开始有好转迹象：意识好转，眼睑刺激有反应，肌张力增加，自主呼吸恢复，吞咽动作出现，面色、口唇、耳垂、甲床转红润。新版《美国心脏学会CPR和ECC指南》2015年10月15日，新版《美国心脏学会CPR和ECC指南》隆重登场。时隔5年，AHA会对指南的哪些部分进行更改？是否提出了颠覆性的观点？在新的心肺复苏指南中强调如何做到快速行动、合理培训、使用现代科技及团队协作来增加心脏骤停患者的生存几率以下为该指南的14大更新要点：BLS医务人员成人心脏骤停流程图2015更新1.快速反应，团队协作•施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间；•由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估（分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、设置除颤器同时进行）。2.生存链「一分为二」AHA成人生存链分为两链：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系。理由：无论心脏骤停在哪发生，所有心脏骤停患者的治疗护理都会汇集到院内，一般在重症监护室提供心脏骤停后的救治。在汇集到院内之前，这两种情况需要的构架和流程两大元素大不相同。院外急救手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用院内急救院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）3、按压深度变更•首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米•旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米。新指南认为按压深度不应超过6厘米，超过此深度可能会出现并发症，但指南也指出大多数胸外按压不是过深，而是过浅•对于儿童(包括婴儿[小于一岁]至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即5～6厘米4、按压的频率•按压频率规定为100～120次/分•原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100次/分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压频率（超过140次/分）过快，按压幅度则不足•当按压速率超过120次每分钟时，按压会由于剂量依存的原理而减少•100-119次/分钟，按压深度不足的情况约占35%•120-139次分钟，按压深度不足的情况约占50%•≥140次/分钟，按压深度不足的情况约占70%•指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率(100至120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间•给予的按压次数受按压速率（每分钟的按压频率）和按压分数（实施按压的时间在复苏总时间中所占的比例）影响。按压速率和分数增加，则所实施的按压总数增加复苏期间给予的按压次数是心脏骤停后存活与否的重要决定因素别再使劲按了！费劲！•新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的目标比例为至少60%。•指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较。在驾车行驶时，一天行驶的里程数不仅受行驶速度影响，还受中途停顿的次数和时间影响。以60英里/小时的速度不中断行驶，则实际行驶距离为一小时60英里。以60英里每小时的速度行驶，但中途停顿10分钟，则实际行驶距离为50英里。停顿越频繁，停顿时间越长，则实际行驶里程越少5、离开胸壁•为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁•原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患者的胸壁会弹•胸廓回弹不充分会增加胸廓内压力，减少静脉回流、冠状动脉灌注压力和心肌血流，影响复苏存活率按压的手法要领：按压的手法十指交叉下手指上翘身体直、手臂直有没有呼吸十指交叉按压位置偏左或偏右，会造成肋骨骨折。胸外心脏按压常见错误:1、按压位置偏上，挤压心脏的效果不佳；位置偏下，会造成剑突骨折，刺破肝脏或顶住胃部，引起呕吐等并发症胸外心脏按压常见错误:2、两手掌交叉，用力点不一致，挤压效果不佳。胸外心脏按压常见错误:3、放松时掌根离开胸壁，造成定位不准确和冲击式按压，效果差，而且容易导致骨折。胸外心脏按压常见错误:4、手指未翘起，也压在胸壁上，容易导致骨折。胸外心脏按压常见错误:5、按压时肘部弯曲或按压无力，按压深度不够4—5厘米，而达不到按压效果。胸外心脏按压常见错误:6、按压力量过大，容易导致骨折胸外心脏按压常见错误:7、按压用力不垂直，导致按压无效或骨折胸外心脏按压常见错误:8、摇摆式按压，容易导致严重并发症胸外心脏按压常见错误:9、6、通气•无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气。•旧版指南仅指出，急救人员和院内专业救援人员都可为心骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。口对口呼吸要点•持续吹起1秒，保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显抬高•以见到胸部起伏为适，避免迅速而强力的人工呼吸，导致过度通气或进入消化道•复苏期间应提供高浓度氧捏鼻子看胸是否起伏！用一指手将面罩置于患者的脸部，用鼻梁来做正确位置的依据。将中指、无名指、小指放在下颌部，用同一只手的拇指和食指按在面罩上，保持头部后仰、下颌抬高以保持气道通畅，以及面罩密闭，用另一只手挤压气囊，并观察胸部以确定由适当的通气。气管插管后呼吸频率10次/分。7、除颤10年的指南中，在AED就绪时，应先进行1.5-3分钟的CPR,然后再除颤。最新版则提出：当施救者可以立即取得AED时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得AED，应该在他人前往获取以及转变AED的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。心脏电复律•心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。•通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除颤。•电复律：以自身的心电信号作为触发标志，同时瞬间高能放电以种植某些异位快速心律失常，用于转复各种快速心律。•电除颤：紧急非同步瞬间高能放电与终止心室颤动、心室扑动或不能分辨R波的心动过速。电复律/除颤能量选择电复律类型心律失常类型单相波能量（焦耳）双向波能量（焦耳）同步房颤200120—200房扑阵发性室上速50-10050-100单型性室速100100非同步多型性室速360150-200室颤和室扑360150-200自动体外除颤仪（AED）是一种由计算机编程与控制，用于体外电除颤、自动化程度极高的除颤仪，具有自动分析心律的功能。电击除颤（defibrillation）除颤时机:室颤、无脉性室速、多形性心动过速非同步：仅1次单相360J或双相200J电击除颤电除颤后立即CPR,连续做5组,约2分钟电极板位置•除颤成功随时间延误而降低，每延误一分钟，存活率降低7~10%，心室颤动常在几分钟内转为心跳停止。•早期除颤（1分钟内）成功率97%。电击除颤（defibrillation）若患者有疑似生命危险或与阿片类药物相关的紧急情况，应给与纳洛酮。瘾君子的福音！对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且无呼吸正常，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和BLS施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。提供纳洛酮可能可以帮助看似心脏骤停，而实际为严重呼吸抑制（即很难判断是否有脉搏）的无反应者8.瘾君子的福音9、加压素被「除名」•10年版指南认为一剂静脉/骨内推注的40单位加压素可替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。而新版则指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南「除名」。•如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。•有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。10、及早冠脉造影•新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影11、及早PCI•患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗•如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患