心脏X线投影与X线透视体位的选择

第4章心脏X线影像与消融术中透视角度的选择心脏影像学知识的掌握程度对导管消融的成功率、操作时间、X线照射时间、并发症的识别与预防均有重要影响。正常心脏不同体位的投影见图4-1~图4-4。不同类型心律失常、不同部位旁道的导管消融，均有优先选择的X线透视角度，具体角度的选择亦受术者习惯的影响，笔者电生理室取以下原则：冠状窦标测导管置放右前斜位（RAO）、后前位（AP）及左前斜位（LAO）透视均可选择。其中RAO30°透视易于及时识别导管是进入冠状窦还是进入心室或仍在右房内，因为RAO30°透视多可显示透光度较好的房间沟，即冠状窦的走行，故前送标测导管时方向明确，易于判断（图4-5）房间隔穿刺RAO45°结合AP透视下完成（详见本书第五章）左侧旁道通常采用RAO30°透视，但少数情况下，如左中间隔旁道的消融或在RAO30°透视下对导管顶端的位置有任何怀疑时，则加作LAO透视右侧旁道通常采用LAO45°透视，此投照角度近于垂直于三尖瓣环，与室间隔平行，三尖瓣环近于最大展示，像时钟一样面向术者，有利于精确地操纵消融导管到达三尖瓣环的任何一点房室结改良和心房扑动RAO30°和LAO45°两个投照角度相结合，LAO45°有利于判断消融导管是否贴靠于间隔，而RAO30°透视时Koch三角得以最大展示，有利于精确识别导管的移动方向和具体部位起源于左室间隔面的特发室速RAO30°和LAO45°～60°两个投照角度相结合，LAO45°～60°透视用于判断导管是指向游离壁还是间隔方向，RAO30°透视用于判断导管顶端位于间隔面的精确部位，经验丰富的术者多数情况下仅使用RAO起源于心脏流出道部位的室速右室流出道室速一般仅选择LAO45°透视，很少需要RAO30°，左室流出道室速位于主动脉窦内者多选用LAO，位于主动脉瓣下者则需LAO45°与RAO30°相结合LAO60°为标准心脏左前斜位投照角度，用于判断间隔走行和三尖瓣环应当更为合理。笔者电生理室常规采用LAO45°仅属多年的习惯，实践证明，LAO45°对于导管消融术较LAO60°更为高效而使用。当初应用LAO45°而非LAO60°的主要是由于LAO60°透视下左上臂的影像常出现在透视范围，影响X线影像的质量，而射频消融术操作时间长，又不可能让患者长时间双手抱头，使上臂躲开X线投照范围。各种心律失常消融时投照角度的具体应用详见各章内容。图4-1.后前位心脏和大血管影像A：后前位胸片；B：心脏和大血管模拟草图；C:模式图（引自SteinerRM.Radiologyoftheheartandgreatvessels.In:BraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,eds.Heartdisease.6thedition.Philadelphia,W.BSaunderscompany.,2001,pp:237-2721）图4-2.左侧位下的心脏和大血管影像A:左侧位胸片；B：心脏和大血管模拟草图；C:模式图（引自SteinerRM.Radiologyoftheheartandgreatvessels.In:BraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,eds.Heartdisease.6thedition.Philadelphia,W.BSaunderscompany.,2001,pp:237-272）图04-03.右前斜位450下的心脏和大血管影像A：胸片；B：模式图（引自SteinerRM.Radiologyoftheheartandgreatvessels.In:BraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,eds.Heartdisease.6thedition.Philadelphia,W.BSaunderscompany.,2001,pp:237-272）图4-4.左前斜位600下心脏和大血管影像A:左前斜位600下；B：心脏和大血管模拟草图；C:模式图（引自SteinerRM.Radiologyoftheheartandgreatvessels.In:BraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,eds.Heartdisease.6thedition.Philadelphia,W.BSaunderscompany.,2001,pp:237-272）图4-5右前斜位300下放置冠状静脉窦标测导管A：正位透视下标测导管部分推进，常不易判断导管是否已进入冠状静脉窦，此时有三种可能：导管已经进入冠状静脉窦，或进入右心室，或仍在左心房。A1：图A的可能之一，RAO300是示导管指向左上方，转弯为≤900锐角，已进入冠状静脉窦；A2：图A的可能之二，RAO示导管顶端呈钝角走行（900）指向心尖，进入右心室；A3：图A的可能之三，RAO300示导管指向后上方，仍在右心房内B.正位透视下标测导管推送较深有时仍不易判断其是否已进入冠状静脉窦，B1－B3显示A1－A3的走向。C1－C3为LAO透视。显示导管进入冠状静脉窦，指向脊柱和心影后缘（C1），或进入右心室指向前上右心室流出道方向（C2）或在右房内（C3）（引自马长生.经导管射频消融的程序、适应征和基础操作.见：马长生，盖鲁粤，张奎俊，等.主编.介入心脏病学.北京:人民卫生出版社，1998，PP692-714）