心脏猝死CID预防

北京协和医院方全2012年11月18日于北大人民医院心脏性猝死与ICD（一级/二级）预防美国资料：心血管病是最主要死因（2008年）美国资料：心血管病死亡（1900-2008）美国资料：不同性别心血管病死亡（1900-2008）心脏性猝死高居不下！虽然经年龄较正，心血管病死亡率已经下降；但是心脏性猝死并没有下降。超过60%的冠心病死亡归咎于心脏性猝死GorayaTY,etal.AmJEpidemiol.2003;157:763-770.CentersforDiseaseControl.1999.MMWRMorbMortalWklyRep2002;57:123-126心肌梗死与心脏骤停75%的心脏性猝死患者有心梗病史心梗后一年猝死发生率明显增加以下危险因素患者5年SCD发生率达到32%•心梗史•非持续性，可诱发，不可抑制性室速•LVEF≤40%SuddenCardiacArrestFastFacts.HRS.:1882-1890.美国心脏性猝死特点高发生、低存活、难复苏每年心脏猝死的人数至少33.5万发生第一次猝死的患者仅5－10%存活大概有2/3的心脏骤停发生在院外。SeidlK,SengesJ.CardElectrophysiolRev.2003;7:5-13.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2005Update.AHA.:238-246.ZhengZJ,etal.Circulation.2001;104:2158-2163.Zipes,DP,etal.2006ACC/AHA/ESCPracticeGuidelines5.Circulation.2006;114;385-484.中国心脏骤停特点相对少、绝对多、更难复苏每年发生SCA约54万（美国约45万）院外复苏不普及2009年ICD置入不足1000例（美国约20万）ICD一级预防寥寥无几1:国家十五攻关项目数据中国ICD植入数量趋势02004006008001000120090's2000200120022003200420052006200720082009年台数中国猝死状况的研究每10万人/年中SCD41.8人，估计13.3亿中国人的SCD总数为55.6万心脏性猝死与风险识别Lown分级1971年提出分为0-V级：0级无早搏；V级为RonT级别越高危险程度越大降低级别可降低危险BiggerJr.分类1983年提出分为良性、潜在恶性、恶性恶性的必须治疗；良性的不必治疗；是否治疗潜在恶性取决于预后意义和症状CardiacArrhythmiaSuppressionTrial(CAST)心律失常抑制试验CASTinvestigators1989年NEJM开始报道。随机、双盲、安慰剂对照；多中心；平均随访9.7年1727例，MI后6天至2年，24小时室早6个730-flecainide或encainide，死亡率7.7%725-安慰剂，死亡率3.0%272-moricizine结论：上述抗心律失常药物虽然减少早搏但增加死亡率。Greeneetal.JACC1992年首报随机、双盲、安慰剂对照、多中心分为短（2周）、长（18月）二期试验短期1325例：Moricizine665例/安慰剂581例：死亡率2.3%/0.3%长期1155例：Moricizine660例/安慰剂574例：死亡率15%/12%结论：莫雷西嗪虽减少室早，但增加死亡率CAST2ElectrophysiologicStudyversusElectrocardiographicMonitoring(ESVEM)电生理检查与心电监测1989年Cir首报随机、开放、多中心；随访6.2年比较电生理检查(EP)和动态心电监测(Holter)对抗心律失常疗效判断的价值。共486例。EP242例Holter244例总共使用有6种抗心律失常药物结论：无论EP或Holter都不能预测抗心律失常疗效。施太可疗效较其他5种好。EuropeanMyocardialInfarctAmiodaroneTrial(EMIAT)欧洲心肌梗死胺碘酮试验Julianetal.Lancet1997多中心、随机、双盲、安慰剂对照心梗后5-21天；LVEF40%1486例，胺碘酮和安慰剂各半随访21个月结果：胺碘酮降低心律失常死亡率（23/45）总死亡率（84/90）和心脏病死亡率（70/80）未降CanadianAmiodaroneMyocardialInfarctionArrhythmiaTrial(CAMIAT)加拿大心肌梗死胺碘酮试验Cairnsetal.Lancet1997随机、双盲、安慰剂对照、多中心。随访1.78年总病例1202胺碘酮606例；安慰剂596例ITT分析：降低心律失常死亡率和复苏VF达48.8%。但总死亡率和心脏性死亡率与安慰剂组无差异。结论：胺碘酮降低心律失常死亡率，但因药物副作用而退出治疗比例较高（总死亡率不降）。胺碘酮男性80岁，陈旧性心梗，心衰，晕厥即对那些曾经发生事件的患者进行猝死预防猝死的ICD二级预防ICD主要的二级预防临床试验抗心律失常药物与ICD对比试验(AVID):AntiarrhythmicsVsImplantableDefibrillators与胺碘酮、Holter/EP指导下使用施太可比较加拿大ICD研究(CIDS):CanadianImplantableDefibrillatorStudy胺碘酮与ICD比较汉堡心脏骤停研究(CASH):CardiacArrestStudyHamburg比较ICD与胺碘酮、美多洛尔、悦复隆ICD降低总死亡和心律失常死亡（为3个研究的荟萃结果）P0.001P0.001ICD使LVEF≤35%是患者尤其获益（为3个研究的荟萃结果）MyerburgRJ,etal.Circulation.1998.97:1514-1521.ICD对SCA二级预防获益相对比例大，绝对病例数量少MADITI,MUSTTAVID,CASH,CIDSSCD-HeFT,MADITIISCA复苏者，由室颤或血流动力学不稳的持续室速引起。无可逆原因伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血液动力学稳定或者不稳定.晕厥原因不确定，EP能够诱发临床相关血流动力学障碍的持续室速或室颤.IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.ACC/AHA/HRS2008心律失常器械治疗指南ICD一类适应征（原二级预防）针对尚未发生事件的高危患者猝死的ICD一级预防ICD主要的一级预防试验MADIT（多中心ICD临床试验)：TheMulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial心梗史、EF35%、非持续VT或由EP诱发且不能被普鲁卡因胺抑制MUSTT（多中心非持续性室速试验）：MulticenterUnsustainedTachycardiaTrialPostMI4天。EF40%。Holter证实非持续VT。MADITIIMI4星期、LVEF30%。除外：非持续性和持续性室速、发生过心脏猝死2004年后一级预防主要临床试验SCD-HeFT(SuddenCardiacDeathinHeartFailureTrial)心脏性猝死和心衰试验COMPANION(ComparisonofMedicalTherapy,PacingandDefibrillationinHeartFailure)心力竭衰药物、起搏和除颤治疗比较MADITII试验终点：总死亡率(median45.5months)SCD-HeFT（心脏性猝死和心衰试验）PresentedatACCScientificSessions20042,521病例，心功能NYHAIIorIII级，LVEF≤35%（随机、双盲、多中心研究）常用抗心衰药+安慰剂常用抗心衰药+ICD（单腔、仅用于室颤）•常用抗心衰药+胺碘酮第1周800mg/d,2-4周400mg/d:此后根据体重200－400mg/d5年总死亡率胺碘酮vs安慰剂：HR1.06,p=0.529ICDvs安慰剂：HR0.77,p=0.00728.9%34.1%35.8%0%5%10%15%20%25%30%35%40%ICDAmiodaronePlacebo•入组时心衰病程为24.5个月。•随访结束时药物使用分别为ACEI72%,阻滞剂78%，攀利尿剂80%，ASA55%。•胺碘酮与安慰剂比较总死亡率无差异•ICD组总死亡率显著低于安慰剂组PresentedatACCScientificSessions2004%死亡率SCD-HeFTSCD-HeFT结论心功能在纽约分级II-III级、EF35%的患者，良好的药物治疗5年中每年的死亡率为7.2%。简单的ICD置入使上述死亡率进一步下降23%。胺碘酮用作一级预防不能延长生存。COMPANION研究设计一级终点:全因死亡或全因住院的复合终点主要入选标准NYHAClass:NYHAIII/IVLVEF:≤35%QRSDuration:≥120msec研究中心:122UScenters基础评估随机1:2:2CRT-P(N=617)CRT-D(N=595)平均随访12个月BristowMR,etal.NEnglJMed.2004May20;350(21):2140-50.OPT(N=308)COMPANION结论CRT降低全因死亡延缓首次入院CRT+ICD显著降低死亡率MADIT-II假设假定ICD可降低总死亡率:–对照组死亡率=19%–ICD病人死亡率=11.8%–2年内死亡率降低38%Source:Moss,etal.A.N.E.1999;4(1):83-91.MADIT-II背景介绍71个美国临床中心5个欧洲临床中心研究起始:1998年1月研究终止:2001年11月1232名患者入选试验Source:CompanyBoardroombyCCBN;InvestorConferenceCall,Guidant:RecentMADITIIAnnouncement,November27,2001.http://