心脏病人的麻醉.

心脏病人的麻醉湖北医药学院附属东风医院麻醉科朱辉1，先天性心脏病(CongenitalHeartDisease)：青紫型（右→左）、非青紫型（左→右）2，获得性心脏病(AcquiredHeartDisease)：瓣膜病变的程度、心肌收缩力损害的程度、合并其他脏器病变的程度3，缺血性心脏病(ischemicHeartdisease)病史、检查、药物•心脏手术•非心脏手术本次业务学习涵盖内容1，心脏瓣膜病的麻醉2，CPB简介3，心脏麻醉经验分享4，心血管活性药物的应用一、心脏瓣膜病的麻醉概述我国需要行心脏瓣膜手术的病人约120万。心脏瓣膜病主要由风湿性心脏病所致，多累及高压系统的左心心脏瓣膜。所以，熟练掌握左心瓣膜病变的麻醉特点是安全实施心脏瓣膜病病人麻醉（包括心脏手术体外循环前和非心脏手术全程）的基本功。风心病时各瓣膜受累频率二尖瓣95～98%主动脉瓣20～35%三尖瓣5%肺动脉瓣1%风心病时各瓣膜受累频率心脏瓣膜病病理生理变化的共性始点：跨瓣血流异常使心腔的压力或容量负荷增加结果：心脏的前向有效心输出量(CO)下降病程：机体动员各种代偿机制来维持前向有效心输出量麻醉的关键最低：维持前向有效CO最佳：提高前向有效CO心脏手术的体外循环前≈非心脏手术影响有效CO的因素前向有效CO=(每博量×心率)-返流量每博量=左室舒张末容积×EF返流量=返流瓣口面积×返流时间×返流期跨瓣压差心脏瓣膜病变麻醉时要考虑的关键要素•前负荷每博量二尖瓣返流口面积•后负荷每博量返流期跨瓣压差•心肌收缩力每博量•供氧/耗氧每博量•心率每分CO返流量•心律前负荷前向有效CO=(每博量×心率)-返流量每博量=左室舒张末容积×EF返流量=返流瓣口面积×返流时间×返流期跨瓣压差左心房的收缩正常人心脏房室的交替收缩时，左房收缩向左室挤入的血量占左室充盈量的15-20%。而在二尖瓣狭窄和左心室肥厚时可占40%。心动周期中心房和心室活动的顺序和时间关系二尖瓣狭窄狭窄的二尖瓣使血流在舒张期由左心房流入左心室受阻。前向有效CO∞二尖瓣开口面积×舒张期时间×舒张期跨瓣压差（心率是可调节因素）维持有效CO1、跨瓣压差增加（主要是左房压增加）2、维持窦性心律3、维持足够长的舒张期二尖瓣瓣口面积正常4-6cm2轻度狭窄1.5-2.5cm2中度狭窄1.5-1.0cm2重度狭窄1.0cm2MS麻醉要点•前负荷足够,但不要加重肺淤血导致肺水肿•后负荷不增加右室后负荷，体循环低血压可适当使用缩血管药物•心肌收缩力一般无问题，注意术后右心衰•供氧/耗氧一般无问题•心率维持正常或较慢的心率•心律维持窦性心率，房颤应控制心室率几点经验•麻醉前给药要足量：成人10mgMorphineim，另可5～10mgValiumpo.（“偷渡”）。•HR可慢至45～50bpm→延长舒张期。•BP维持：转机前120/80mmHg(MAP70～80mmHg)；转机中MAP50～70mmHg；停机后SBP90～120mmHg；转运病人SBP﹥90mmHg二尖瓣关闭不全（MI）主要病变收缩期左室部分血液返流到左房前向有效CO=(左室每博量–返流量)×心率收缩期二尖瓣返流量∞返流瓣口面积×收缩期时间×跨瓣压差跨瓣压差=收缩期动脉压-左房压代偿1、左心室容量负荷增加，左心室扩大，肥厚，增加每博量,但心肌受损一般较重2、维持较快心率收缩期左心室血液同时向主动脉和左心房流出外周阻力是决定二尖瓣返流量的关键因素二尖瓣关闭不全的程度随左室舒张末径增大而加重MI麻醉要点•前负荷不宜太高,否则增加二尖瓣返流•后负荷维持较低以增加前向有效CO•心肌收缩力下降，血压下降时增加心肌收缩力•供氧/耗氧一般无问题•心率维持正常或较快心率，避免心动过缓•心律房颤一般没有问题主动脉瓣狭窄（AS）左心室射血受阻使左室压力负荷增加代偿:1、左心室向心性肥厚，心肌收缩力加强，以克服AS所产生的阻力；2、左心室向心性肥厚使其顺应性下降，左室的充盈对左房收缩的依赖性增加（可达40%）心肌供氧/耗氧失衡•心室的收缩压和舒张末压升高，心肌耗氧增加；•体循环的舒张压下降和左室舒张压升高使左心室心肌供氧减少；•肥厚心肌中毛细血管的密度下降20-30%AS麻醉要点前负荷使PCWP或LVEDP维持在最佳的高水平后负荷维持后负荷和动脉血压，保证心肌血供心肌收缩力一般没问题晚期可能需要正性肌力药物供氧/耗氧尽量避免低血压和心动过速心率维持稳定心率心动过速增加心肌耗氧心动过缓增加左室舒张末压也增加心肌耗氧心律窦性心率主动脉关闭不全（AI）舒张期血液从主动脉经主动脉瓣返流到左室，使其容量负荷增加。前向有效CO=总CO-返流量返流量∞返流瓣口面积×收缩期时间×跨瓣压差代偿：1、左心室腔扩大为主并伴有心室肥厚（偏心性肥厚），总CO增加；2、心率加快，增加总CO并减少返流量AI的麻醉要点前负荷维持正常或偏高后负荷维持较低的后负荷心肌收缩力一般受损较重，常需要强心药物辅助供氧/耗氧左室舒张末压太高时可能诱发室颤心率避免心动过缓心律一般没有问题麻醉要点小结要点因素MSMIASAI前负荷正常正常/偏高正常正常/偏高后负荷正常低正常低心肌收缩力一般无问题可能需强心一般无问题可能需强心供氧/耗氧一般无问题小心小心一般无问题心率避免心动过速避免心动过缓维持正常避免心动过缓心律维持窦性一般无问题维持窦性一般无问题控制室率一个瓣膜的两种病变(如：MI+MS)，或两个瓣膜的联合病变（如：MS+AI）的麻醉要比单个瓣膜的单一病变要复杂。一般而言：1、应主要针对病变最严重的瓣膜进行处理，同时又要尽量兼顾另一病变瓣膜的情况；2、瓣膜关闭不全比瓣膜狭窄更危险；3、主动脉瓣病变比二尖瓣病变更危险；4、左心瓣膜病变比右心瓣膜病变更危险。小结•心脏瓣膜病变的共同点是跨病变瓣膜的血流异常使心脏的有效CO减少，机体主要通过相关心腔的压力或容量负荷增加和其他机制来代偿来维持有效CO；•决定有效CO的主要因素有前负荷、后负荷、心肌收缩力、心肌供氧/耗氧平衡、心率和心律。麻醉中，特别是心脏手术体外循环前和非心脏手术中应从上述因素全面考虑，以增加有效CO，改善血液循环为基本原则。二、CPB简介血液循环肺动脉右心室肺动脉瓣主动脉瓣左心室二尖瓣左心房肺静脉主动脉肺泡支气管肺循环上腔静脉右心房三尖瓣下腔静脉（39）PAPdPCWPLAPLVEDP体循环何谓体外循环？ECC：血液从体内流出，经体外管道和人工脏器循环后进入体内，则为体外循环。世上本没有路，走的人多了，也便成了路！—期待走出更多的路—体外循环历程是这句话的精辟解释体外循环的功能•人工心脏：循环支持•人工肺脏：呼吸支持•人工肾脏：排泄（代谢产物、毒素等）•局部给药•物理降温、升温•暂时的血流通道体外循环的基本原理1796•静脉插管1800180617821796吸引路径停跳灌注路径停跳灌注路径•第一1787,1802采样给药路径•1789,1790氧气路径变温主动脉阻断心脏停跳的原理•主动脉阻断后主动脉没有血流灌注冠状动脉•冷的，含氧的，高K的停跳液灌注冠状功脉•术中20-30分钟间断给予停跳液维持高K环境及给予心肌氧供主动脉开放后心脏为什么会跳？•主动脉血流开始灌注冠状动脉•稀释冠脉的高钾环境•温暖的含氧的动脉血营养心脏怎样让心脏恢复（达到停机条件）•心脏节律的恢复•心脏收缩功能的恢复何时给于强心药•心脏缺血再灌注良好（要让马儿跑必须让马儿先吃饱）•温度的恢复•需要还血前5-10分钟注意•维持内环境和电解质的平衡非常重要•在还血停机的过程中时刻关注循环和TEE•强心药物的调节不是依赖血压的高低而是根据TEE提示的收缩力的强弱•术后24小时是心肌水肿的高危期，谨慎减小强心药三、心脏麻醉经验（一）、心脏麻醉五原则1、保持血流动力学稳定2、保持平稳足够的深麻醉3、降低心肌缺血和心梗发生率及严重程度4、做好五大保护5、术后镇静，镇痛，早期拔管术前看病人1、了解家族史、社会史、个人史2、体格检查3、化验结果4、超声、胸片5、送温馨、送爱心、送关心术前危险因素评估1、左心功能不全（LVEF30%,LAP18mmHg)2、不稳定型心绞痛或近期心梗者（4周）3、心衰表现4、老年（65岁）5、肥胖（BMI≥28）6、二次手术7、急症手术8、其它：COPD，糖尿病，肝肾功能不全，脑栓塞，肺高压，心律失常，恶病质及活动性心内膜炎，未控高血压等MonitoringABPCVPPAWPCISpO2ETCO2ABGK+CardiacAnesthesiaPremedicationMorphine10mgScopolamine0.3mgInductionFentanyl3-8g/kg10-20g/kgMidazolam0.02mg/kgEtomidate0.3mg/kgPancuroniumpiecuriumVecuroniumMaintenanceIsofluraneEnfluraneFentanyl（二）、心脏手术麻醉程序1、检查麻醉机、监护仪、连接ECG，SpO2，血压袖带2、开放粗大静脉3、动脉穿刺置管4、全麻诱导插管5、中心静脉置管（三）、心脏麻醉成败的1/3术前准备占1/3麻醉诱导占1/3术中维持占1/3（四）、心脏麻醉过五关1、麻醉诱导关2、体外循环关3、复苏关4、停机关5、鱼精蛋白关麻醉诱导关1、镇静催眠2、肌肉松驰3、消除喉反应4、预防过敏反应5、预防低血压、高血压体外循环关1、防止主动脉插管出血2、防止主动脉插管进入夹层3、防止腔静脉插管撕裂4、防止气栓5、防止抗凝不足复苏关不复苏的原因1、心脏不跳不颤1、心脏过胀2、心脏出现细颤2、冠状A损伤3、心脏出现粗颤3、主A瓣返流4、心脏自动复跳出现三度传导阻滞4、冠A吻合口栓塞或不通5、心脏复跳后出现ST段抬高5、心脏畸形未矫正好停机关1、血压不好不停2、血气不好不停3、心电不好不停4、温度不够不停5、Hb60g/L不停6、K+6mmol/L不停鱼精蛋白关1、低血压2、呼吸道阻力↑3、肺血管阻力↑4、肺水肿5、鱼精蛋白不足或过量•麻醉维持切皮时加深麻醉，咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼5～10g/kg，哌库溴铵；可用吸入麻醉或泵入异丙酚维持。•肝素化获得基础ACT值后，肝素400万IU/kg由中心静脉注入，3～5min后采动脉血测定ACT，ACT450s方可CPB，如用抑肽酶ACT750s；•劈胸骨保持麻醉深度，断开呼吸机以防撕破胸膜；•主动脉插管注意血压不宜过高(SBP90～100mmHg)，插管后的低血压可能与出血和或插管偏大有关•上腔静脉插管插入后应注意观察上腔静脉引流情况；•尽量维持循环稳定（五）、CPB前的麻醉管理1)开放升主动脉2)开放上下腔3)停机前4)外科医生要求（六）、体外循环心脏复跳前后何时打开呼吸机?开放前：1，增加前负荷（扩容）；2，降低后负荷（扩管）；3，增强心缩力（强心）。开放后：1，维持3个100（SpO2、HR、SBP）；2，注意补K+；（七）、主动脉开放鱼精蛋白反应：1.产生血管扩张或心肌收缩力减弱，表现为低血压；2.过敏反应，可发生严重低血压，甚至心跳停止；3.严重肺动脉高压，右心排血受阻，气道阻力增高；4.延迟性非心源性肺水肿，大量血性泡沫痰从气管导管内涌出，也可出现暴发性出血性肺水肿。预防与处理：1.预先使用激素或组胺抑制剂；2.保留动脉插管；3.给试验剂量观察5~10min，再缓注入剩余量；4.过度通气，降低肺动脉压，增强心肌收缩力；5.重新CPB（八）、CPB后常见问题血容量不足；鱼精蛋白反应；心率过缓或过速，心肌收缩力不足；外周血管阻力过低；肺动脉高压；手术操作；麻醉过深（九）、CPB后低血压的可能原因？肝素中和不全；血小板减少/功能低下；凝血因子缺乏；纤维蛋白溶解亢进；鱼精蛋白过量；DIC（十）、凝血功能障碍1、测ACT基础值（70-130s)2、注用肝素3mg/kg3、肝素化ACT450-480s4、鱼精蛋白1:1或1:1.5拮抗5、测ACT值回到基础值(±30s)（十一）、抗凝与拮抗1、病人入室23-24OC2、手术