心脏病的药物治疗2

心脏疾病的药物治疗北京协和医院心内科常用的药物抗血小板药物Β受体阻滞剂ACEI和ARBCCB硝酸酯类药物利尿药物降脂药物强心药物硝酸酯类药物作用机制(1)扩血管扩张冠状动脉扩张小动脉，降低后负荷扩张静脉，降低前负荷扩张静脉－－扩张冠状动脉－－扩张阻力小动脉作用机制(2)血管受体进入血管壁后转化为NO，作用于平滑肌细胞不需要内皮的完整长期应用会影响NO的生成，导致耐药作用机制(3)抗血小板作用可以抑制血小板聚集不能改善AMI患者的预后分类与药代动力学硝酸甘油皮肤、口腔粘膜吸收；肝脏首过效应明显,不能口服舌下含服1－2min起效，t1/2为7min贴剂：维持2－24h静脉：5ug/min开始，最大量200ug/min分类与药代动力学二硝基异山梨醇酯体内由肝脏代谢为单硝基异山梨醇酯口服的消心痛：15－20min后起效，有效维持4h；静脉的异舒吉、爱倍：使用1mg/h起泵，每隔20－30min增加1－2mg/h，最大8mg/h使用注意：体内需要转化，起效慢；分类与药代动力学单硝基异山梨醇酯长效心痛治、德明、欣康、依姆多、长效异乐定由于其化学结构，无肝脏首过效应，t½：4－6h普通片剂：20mgbid；长效制剂：50mg/60mgqd使用指征治疗劳力性心绞痛、混和性心绞痛急性冠脉综合征：持续静脉使用、逐渐加量心力衰竭注意事项耐药性：逐渐减少给药剂量和次数；即间歇疗法－－8－12小时的无硝酸酯期ACS时，建议持续使用，为克服耐药可以逐渐增加剂量逐渐减药：骤停药物会导致猝死青光眼、颅内高压患者禁用或慎用HCM（梗阻性)、右室和下壁梗死慎用副作用：低血压在MI患者中使用并不改善预后ℬ受体阻滞剂作用机制B1受体注意存在于心脏、胃肠道、肾脏；支气管组织中少量B2主要存在于支气管和血管平滑肌、胃肠道、子宫；心脏少量心脏中B1/B2＝7：3分类选择性B1受体药物效价强度(potency)阿替洛尔1比索洛尔10美托洛尔1艾司洛尔0.02兼有ǎ受体阻滞特性拉贝洛尔：效价强度0.3卡维地洛：效价强度10药代动力学主要由肝脏代谢：美托洛尔主要由肾脏代谢：比索洛尔（双重)，阿替洛尔，卡维地洛使用适应征高血压冠心病劳力性心绞痛不稳定心绞痛心肌梗死后心律失常心衰其他高血压负性肌力和变时作用；降低血浆肾素；中枢作用适用于交感活性比较高的高血压患者一般不作为高血压的一线治疗药物冠心病降低心率、心肌收缩力---降低心肌耗氧量降低心率－－增加冠脉灌注预防斑块破裂和继发血栓形成抗心律失常作用－－预防猝死冠心病抗心绞痛的一线药物在变异性心绞痛中虽不改善症状，但并不恶化预后心肌梗死后使用减少心肌缺血、再梗和死亡心肌梗死后早期使用(心功能IV级除外)，如果没有收缩功能异常，不需要从小剂量开始心律失常室上性窦性心动过速房颤和房扑、其他房性心律失常：控制心室率室性室早：疗效明显，特别时高交感张力时室速：尤其适用于缺血所致室颤：用于预防和降低心肌梗死后的室颤其他肥厚型心肌病－－控制症状、改善左室顺应性二尖瓣疾病－－降低交感张力，减轻症状；改善左心室几何形态主动脉夹层－－降低心率、心输出量和血管壁的剪切力长QT间期综合征－－与心脏交感神经系统功能失调有关血管迷走性晕厥－－减轻症状围手术期－－降低高危患者心肌缺血、心律失常和梗死妊娠期高血压－－拉贝洛尔注意事项I度AVB不是禁忌，II度以上应该禁用或安装起搏器后再服用撤药时要缓慢，不能骤停非选择性B受体阻滞剂，会诱发或加重支气管哮喘非选择性B受体阻滞剂，会加重外周血管病变并不会影响血糖，但可能会掩盖低血糖表现使用方法(心衰)目前认为可以改善预后的药物有三种：美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛美托洛尔：6.25mgbid—最大剂量200mgqd或50mgtid比索洛尔：1.25mgqd—最大剂量10mgqd卡维地洛：3.125mgbid—最大剂量25mgbid注意事项心功能IV级以上先消除水肿，达到干体重每1－2周加量达最大耐受剂量或HR55bpm使用方法(心绞痛)如果患者无心衰症状或LVEF50%以上，开始剂量要大（美托洛尔25－50mgbid,比索洛尔5mgqd〕心肌梗死：美托洛尔5mgivX3次，间隔2分钟心律失常艾司洛尔：负荷剂量：500ug/kg.iv1min之后：50ug/kg.min泵入，根据心率调整剂量，每5分钟调整，之前先给予负荷量消除半衰期9min主要的副作用是低血压钙离子拮抗剂作用机制选择性阻滞电压门控钙离子通道心脏：负性肌力、负性传导血管：动脉平滑肌松弛抗动脉粥样硬化作用肾脏：扩张入球出球小动脉，增加肾脏灌注；减少药物对肾脏的毒性；降低肾脏肥厚分类及对血管选择性和对心脏的作用苯烷胺类(维拉帕米)苯噻硫卓类（地尔硫卓)二氢吡啶类(硝苯地平)二氢吡啶类(尼莫地平)外周血管＋＋＋＋＋＋＋＋冠状动脉＋＋＋＋＋＋＋＋＋脑血管＋＋＋＋＋＋心肌收缩力降低降低降低－心内传导降低降低0－使用指征高血压冠心病心律失常脑血管病外周血管病高血压松弛动脉不影响重要脏器的灌注和功能无水钠潴留，不影响脂和糖的代谢增加大动脉的顺应性，对老年高血压有益不造成肾小球的高灌注和高滤过直立性低血压少见逆转左心室肥厚冠心病抑制动脉粥样硬化进展减少颈动脉IMT增厚特别适用于变异性心绞痛避免使用短效DHPs急性心肌梗死和心衰时不应该使用心律失常IV类抗心律失常能够药物：维拉帕米和地尔硫卓室上性心动过速：房室折返所致的阵发性室上性心动过速，维拉帕米有效率达90%房颤或房扑：用于控制心室率脑血管和外周血管疾病扩张脑血管药物治疗脑血管痉挛预防脑卒中外周血管疾病包括雷诺，间歇性跛行常用的CCBDHP：硝苯地平：短效的心痛定；缓释或控释剂拜心同、欣然氨氯地平：洛活喜、压氏达、施慧达非洛地平：波依定拉西地平：乐息平维拉帕米：短效和缓释地尔硫卓：合贝爽，合心爽ACEI和ARBANGIOTENSINIANGIOTENSINOGEN(LIVER)AT1AT2ANGIOTENSINIIACEINHIBITORARBAT1RECEPTORBLOCKERRENININHIBITORBRADYKININPEPTIDESCHYMASELOCALANGIISYNTHESISISINDEPENDENTOFACEBLOCKADEOFRASROLEOFAT1ANDAT2RECEPTORS血管收缩血管增殖醛固酮分泌心肌细胞增殖交感神经张力增高血管扩张抗增殖凋亡AT1AT2ANGIOTENSINII作用降低外周血管阻力，促进尿钠排泄，不会引起反射性心动过速。可逆转高血压患者的心脏肥厚，减轻冠心病、高血压、2型糖尿病和心力衰竭患者的内皮功能异常。降低肾血管阻力、增加肾血流、促进水钠排泄。然而由于其扩张出球小动脉的作用强于扩张入球小动脉，导致肾小球毛细血管静水压降低，肾小球滤过率（GFR）保持不变或轻微下降。JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗剂强适应证利尿剂β阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●惟有ACEI拥有全部6个强适应证●ACEI全面的靶器官保护作用在大量循证医学证据中得以体现心力衰竭：包括SOLVD、CONSENSUS、V-HeFTII等39个临床试验结果一致证明，ACEI显著降低心力衰竭的总死亡率；亚组分析进一步表明ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展心肌梗死后：SAVE、AIRE、TRACE等试验证实，ACEI可显著降低心肌梗死后患者的死亡率，防止心衰发生和心梗复发冠心病高危因素：HOPE、ANBP2等的结果，确定了ACEI在对冠心病高危人群预防干预中的重要作用糖尿病：UKPDS，HOPE，ABCD、FACET等研究表明对糖尿病和非糖尿病高血压患者ACEI可明显减少急性心肌梗死、心血管事件、总死亡率和中风慢性肾病：AIPRI核心及延展试验证实贝那普利对多种原因的慢性肾功能不全患者可以明显降低终点事件——透析、肾移植或肾脏疾病相关死亡的发生预防中风复发：PROGRESS证实中风后，无论患者血压是否升高，ACEI与利尿剂合用有益于预防中风复发丰富的循证医学证据使ACEI唯一拥有全部6个强适应证分类现有的ACE抑制剂根据其与ACE分子表面锌离子相结合的活性基团而分成巯基（SH）类，如卡托普利，苯那普利羧基（COO-）类，如依那普利，培哚普利，雷米普利，西拉普利等次膦酸基（POO-）类，如福辛普利药代动力学绝大部分由肾脏代谢，只有福辛普利为双通道代谢(肝、肾脏各一半)副作用首剂低血压：由于血管紧张素II介导的血管收缩突然中断造成的，特别是高肾素活性的病人初次应用后容易发生。干咳：尤其是女性、老年人发生率较高，干咳多为刺激性、阵发性；原因不明，可能与缓激肽水平的生高和P物质在肺内的积存有关。与剂量无关，通常发生在用药后一周至数月，停止用药后大约3-5天后，干咳便会消退。高血钾：与醛固酮的分泌减少有关。在肾功能正常的病人很少发生，在老年人、充血性心力衰竭的病人相对常见。急性肾衰；ACE抑制剂可增高血尿素氮或肌酐水平，但继续用药时大多数患者的肌酐水平保持不变或降低。急性肾衰竭较常见于大剂量利尿剂导致血容量不足、低钠血症的病人，双侧肾动脉狭窄、单肾、和肾移植的患者容易发生。血管性水肿:为罕见但可能致死的副作用致畸：妊娠中晚期使用ACE抑制剂，有可能引起胎儿畸形。使用禁忌征绝对禁忌证：血管神经性水肿病史、药物过敏及双侧肾动脉狭窄。育龄期妇女虽可使用ACE抑制剂，但若发现怀孕或可能怀孕，应立即停药。血钾升高至5.5mmol/L肌酐3mg/dl（265umo/L）左室流出道梗阻的患者注意事项使用后血清肌酐浓度轻度升高；如果肌酐水平升高超过30%或肌酐3mg/dl时应该停用注意监测血钾心衰治疗时应该小剂量开始治疗心衰时的剂量药物起始剂量目标剂量卡托普利6.25mgtid50－100mgtid福辛普利5mgqd20-40mgqd依那普利2.5mgbid5-10mgbid雷米普利2.5mgqd10mgqd培哚普利1-2mgqd4mgqd西拉普利0.5-1mgqd2.5mgqd苯那普利2.5mgqd10-20mgqdARB选择性的作用于AT1-R亚型，与ACE抑制剂比较有其作用专一的特点。间接通过增强AngII作用于AT2受体，诱导缓激肽-NO途径发挥心血管保护作用使用指征ARB的降压效果与ACE抑制剂相似。但ARB咳嗽发生率低，耐受性优于ACE抑制剂。作为ACEI的替代药物用于AMI和心衰治疗II型DM合并蛋白尿，无论有无高血压抗血小板药物和抗凝药物分类COX-TXA2阻断剂：阿司匹林ADP阻断剂：噻吩吡啶GPIIb/IIIa受体阻滞剂阿司匹林选择性地使COX-1多肽链上Ser529位点乙酰化，从而使COX-1活性永久性丧失，阻断了血小板TXA2的合成，血小板激活被抑制。抑制作用非常快15－30分钟停用7天后新生血小板再生噻吩吡啶氯吡格雷：75mg/d,3-7天达稳态；负荷300mg可以在3小时内达到PLT聚集抑制80%;600mg可以与氯吡格雷＋阿司匹林＋GPIIb/IIIa相媲美抵克力得：250mgbid-qd;起效慢GPIIb/IIIa受体阻滞剂血小板阻断完全指征用于不稳定心绞痛或非ST－T抬高心梗PCI时富含血栓的病变使用指征冠心病缺血性脑卒中和TIADM合并有1个以上其他危险因素高血压房颤冠心病二级预防：无禁忌者均应该服用阿司匹林75－150mg不稳定心绞痛或非ST－T抬高的MI：阿司匹林负荷300mg+氯吡格雷（负荷300mg,之后75mg/d,9－12个月)；如果进行PCI，给予IVGPIIb/IIIa受体拮抗剂ST段抬高MI：阿司匹林300mg(1-7天后75－150