心脏的传导系统

心律失常心脏的传导系统：:由正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成；正常窦性心律的起搏点是窦房结，位于上腔静脉入口与右心房后壁交界处，长10～20mm,宽2～3m，由起搏细胞（P细胞）、移行细胞（T细胞）组成；由窦房结动脉供血，60％起源于右冠状动脉，40％起源于左冠状动脉。主要有两种神经支配：1迷走神经：抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期，减慢房室结的传导并延长其不应期→心率减慢，传导减慢2交感神经：作用与迷走神经相反→心率增快，传导加速心律失常的定义：心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度或激动次序的异常。心律失常的分类：按发生原理分为：冲动形成异常；冲动传导异常。按心率的快慢分为：快速性心律失常；缓慢性心律失常。一、冲动形成异常(一)窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏(二)异位心律：⑴被动性异位心律:逸搏(房性、房室交界性、室性）；(2)主动性异位心律：期前收缩(早搏):房性、房室交界性、室性阵发性心动过速:房性、房室交界性、心房扑动、心房颤动，心室扑动、心室颤动二、冲动传导异常⑴窦房传导阻滞⑵房内传导阻滞⑶房室传导阻滞⑷束支或分支阻滞或室内阻滞（5）房室间传导途径异常：预激综合征心律失常发生机制：一.冲动形成异常:1.自律性增强2.触发活动二.冲动传导异常折返:快速心律失常发生的最常见的发生机制窦性心动过速：一、心电图特点：1.P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；2.PR间期0.12～0.20s；3.P波频率大于100次/分。二、临床意义：可见于正常人，亦可见于多种病理状态，主要处理原发病，可用β受体阻滞剂减慢心率。窦性心动过缓：一、心电图特点：1.P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；2.PR间期0.12～0.20s；3.P波频率小于60次/分。二、临床意义:可见于正常人，亦可见于多种病理状态，无症状者无需处理。病态窦房结综合征:一、病因:纤维化、退行性改变，冠心病等二、临床表现与心动过缓相关的心脑供血不足症状。如头晕、黑蒙、晕厥。三、心电图特点:1.持续而显著的窦性心动过缓；2.窦性停搏与窦房传导阻滞；3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；4.心动过缓－心动过速综合症5.在未用抗心律失常药物的情况下，房颤动心室率缓慢，或其发作前后有窦缓和/或一度房室传导阻滞；6.房室交界区性逸搏心律等。四、治疗：无症状者无需治疗，有症状者，射频消融手术或者心脏安装起博器。房性早搏：二、心电图特点：1.提前发生的P波，形态与窦性不同；2.QRS形态与窦性时相同；3.不完全性代偿间歇。二、临床意义：多半发生于病理状态，但一般无需特殊治疗。三、房性早搏的分类1、房性早搏正常下传：房性早搏后继有与窦性心搏形态相同的QRS波群2、房性早搏未下传：发生过早时，如房室交界区尚未脱离不应期而处于绝对不应期，该房性早搏不能下传到心室。3、房性早搏心室内差异性传导：提前的房性激动传至心室，心室传导组织尚有部分处于相对不应期，则可推迟除极，是心室除极顺序发生改变，从而引起QRS波群形态增宽变形。房性心动过速：一、自律性房性心动过速：1.心电图特点：①心房率150～200bpm；②P波形态与窦性不同；③常伴有二度房室传导阻滞；④P波之间等电位线仍然存在；⑤刺激迷走神经不能终止；⑥发作开始心率逐渐加速。2.治疗：①洋地黄中毒引起者：停用洋地黄，补钾，可选利多卡因、苯妥因钠及普奈洛尔等。②非洋地黄引起者：减慢心室率；可用IC类或Ⅲ类抗心律失常药物转复心律；药物治疗无效者，可考虑射频消融。二、折返性房性心动过速较为少见，治疗同阵发性室上速。三、三、紊乱性房性心动过速常发生于慢阻肺或心衰患者，也可见于洋地黄中毒。房性心动过速：一、病因：阵发性可见于正常人，持续性者见于多种心肺疾病。二、心电图特征：1.心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，（F波）其间等电位线消失，频率一般在250～300bpm；2.心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否衡定；3.QRS波群与窦性相同。四、治疗：1.原发病治疗；2.电复律3.控制心室率：β受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄；4.药物复律：注意复律前应用药物减慢心室率。5.射频消融：适用于顽固性者。心房颤动：一、病因阵发性、持续性、永久性、孤立性。二、临床表现：1.症状与心室率快慢有关；2.体征：第一心音强弱不等、心室率不规则、脉膊短绌；3.房颤患者心室率变规则的可能情况：恢复窦性心律；房速；房扑并有固定房室传导比例；交界性心动过速或室速；如心室率极慢并规则，可能是完全性房室传导阻滞。三、心电图特点：1.P波消失，代之以f波，频率350～600bpm；2.心室率不规则；3.QRS形态正常。四、治疗:1.复律：①患者选择，需综合考虑：房颤持续时间；心房大小；病因。禁忌症：病因未除、心房大、房颤持续时间1年、SSS无起搏器保护。②复律前的准备：经食管超声心动图确定有无心房附壁血栓；华法令：前三后四，INR控制在2.0～3.0；肝素：紧急复律时可以应用。③电复律：电转复推荐用200J或者更高；危险主要是栓塞和心律失常。④药物复律：奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。2.窦性心律的维持:上述复律药物亦可用于窦性心律的维持。3.控制心室率:①通常情况下，当静息时心室率在60-80bpm，中量运动时90-115bpm即被认为是心率已经得到控制；②
常用药物有：β-受体阻断剂、洋地黄、钙通道拮抗剂、胺碘酮；③
AFFIRM试验结果提示，控制心室率可能比转复窦性心律对患者更有益处.4.预防血栓栓塞:①除60岁的孤立性房颤外，其他都需抗凝治疗；②华法令：安全有效，使INR保持在2.0～3.0；③阿斯匹林：不能耐受华法令的可给阿斯匹林300mg/天。阵发性室上性心动过速：一、病因：通常无器质性心脏病。二、临床表现三、心电图特点：1.心率150～250bpm；2.QRS形态正常；3.P波逆行性，常埋藏于QRS中；4.突发突止。四、治疗：1.中止发作:①迷走神经刺激法；②腺苷与钙拮抗剂，首选腺苷，其次为维拉帕米，静推；③其他药物：胺碘酮、洋地黄、β阻滞剂等；④直流电复律：患者血流动力学不稳定时，首选。2.预防复发:首选射频消融，可以根治。预激综合征：一、定义：心房冲动提前激动心室的一部或全部，或心室冲动提前激动心房的一部或全部。其解剖学基础为房室旁路，或房－希氏术旁路、结室纤维、分支－室纤维。二、病因：三、临床表现:四、心电图特点:1.窦性心搏的PR间期短于0.12s；2.某些导联QRS波群超过0.12s，起始部分粗钝；3.ST-T继发性改变。预激综合症发作房室折返性心动过速，最常见的类型是通过房室结前向传导，经旁路逆传，心电图QRS形态及时限正常；约5％的患者，折返旁路相反，心动过速时QRS宽大畸形，易与室速混淆。预激综合症发生房颤或房扑时，若冲动沿旁路下传，由于其不应期短，会产生极快的心室率，可发生低血压、晕厥甚至猝死。四、治疗：中止心动过速：1.短旁路不应期，使心室率加快，故不可单独用于曾经发作过房颤或房扑的患者。预激合并房颤或房扑，有血流动力学改变，应立即电复律。2.射频消融术。室性期前收缩：一、病因：可发生于正常人，亦可发生于各种病理状态。二、临床表现无特异性。三、心电图特点：1.提前出现QRS，宽大畸形，ST-T与主波方向相反；2.其前无相关性P波；3.代偿间歇完全；四、治疗：1.无器质性心脏病无需治疗；2.急性心肌缺血：仅在出现以下情况时应用抗心律失常药物：频发室早；多源性室早；RonT；成对或连续室早。首选药物为利多卡因，β受体阻滞剂可有效减少恶性心律失常发生率。3.慢性心脏病变：避免使用I类抗心律失常药；β受体阻滞剂和胺碘酮可以有效减少猝死发生率。•室性过速：一、病因:最常见于器质性心脏病如冠心病心肌梗死；偶见于无器质性心脏病患者二、临床表现:原发病表现；症状与室性心动过速持续时间有关:持续性室性心动过速(发作时间超过30秒)→血流动力学异常及心肌缺血；非持续性室性心动过速，一般无症状。三、心电图特点：1.3个或以上室早连续出现；2.QRS波群宽大畸形，ST-T与波方向相反；3.心室率100～250bpm；4.房室分离，偶有心房夺获；5.突发突止；6.心室夺获和室性融合波。五、治疗：1.中止室速发作：如无血流动力学异常，可静注利多卡因或胺碘酮；如血流动力学不稳定，则首选同步直流电复律。2.预防复发：目前除β受体阻滞剂和胺碘酮外，尚无可明确降低心脏性猝死的抗心律失常药物。3.安装ICD起搏器。致命性心律失常临床表现:意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。心电图特点:1.心室扑动:正弦图形,波幅大而规整,频率150~300BPM.2.心室颤动:波形振幅与频率极不规则,QRS波群ST段T波分辨不清.立即心肺复苏术电复律(非同步电复律)药物治疗房室传导阻滞:一、病因二、临床表现三、心电图特点1.一度房室传导阻滞每个心房冲动都能传导到心室，但P-R间期超过0.20s。2.二度房室传导阻滞:①I型：P-R间期进行性延长，直至一个P波不能下传心室；而相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。②
II型：心房冲动突然传导受阻，而PR间期不变。3.三度房室传导阻滞:心房与心室活动各自独立，心房率超过心室率，QRS波群形态随心室起搏点位置而变化。四、治疗:一度与二度I型一般无需治疗，二度II型和三度者，如心室率过于缓慢，则应给于治疗。阿托品、异丙肾上腺素等药物只能短期使用，且效果不佳，故临时或永久起搏器是首选的治疗。