心血管疾病的溶栓与抗栓治疗

常见心血管疾病的抗栓及溶栓治疗第一节心血管疾病中常用的抗栓药物及溶栓药物动脉血管易形成血小板血栓（白色血栓）←抗血小板、抗凝静脉血管易形成纤维蛋白血栓（透明血栓→红色血栓）←溶栓、抗凝急性ST段抬高的心肌梗死：闭塞性血栓，纤维蛋白为网架的“红色血栓”←溶栓、抗凝急性非ST段抬高的心肌梗死：部分闭塞，血小板的“白色血栓”←抗血小板、抗凝、PCI[抗栓（凝）药物]（一）抗凝药物的分类1.间接凝血酶抑制剂普通肝素、低分子肝素，激活抗凝血酶III发挥抗凝作用。2.直接凝血酶抑制剂重组水蛭素及其衍生物，直接抑制凝血酶的活性3.维生素K依赖性抗凝剂香豆素类华法林抑制肝脏合成凝血因子IIVIIIXXI的活化（二）抗血小板药物及其分类针对血小板作用不同靶点使血小板的黏附和聚集功能下降1.抑制血小板的花生四烯酸的代谢1）环氧化酶抑制剂阿司匹林目前使用最广泛的抗血小板聚集药物2）血栓素A2（TXA2）合成酶抑制剂和TXA2受体抗剂等2.血小板膜受体拮抗剂1）血小板ADP受体拮抗剂；氯吡格雷、噻氯匹定；2）血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂：阿昔单抗、替罗非班等；[纤溶药物]溶栓药物（纤溶药物）纤溶酶原纤溶酶原激活剂纤溶酶纤维蛋白原降解溶栓1.第一代纤溶药物尿激酶、链激酶，不具选择性，血浆中纤维蛋白原降解作用明显，可致全身纤溶状态2.第二代纤溶药物组织型纤溶酶原激活剂，瑞替普酶（tPA）相对具有选择性的纤溶药物3.第三代纤溶药物主要特点是半衰期长血浆清除减慢纤维蛋白亲和力增加更适合静脉推注给药替奈普酶（TNK-tPA）、n-PA等第二节、常见心血管疾病的抗栓及溶栓治疗常见心血管疾病的抗栓及溶栓治疗[急性ST段抬高的心肌梗死]（一）溶栓治疗适应症：症状发作后12小时内就诊的ST段抬高的者，若无禁忌证均可考虑溶栓治疗；发病大于12小时但仍有进行性胸痛和心电图ST段抬高的者，也可考虑溶栓治疗。禁忌证：①既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②颅内肿瘤；③近期（2－4周）有活动性内脏出血；④未排除主动脉夹层；⑤入院时严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）或严重慢性高血压病史；⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药物或已知出血倾向；⑦近期有创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏较长时间的心肺复苏史；⑧近期近期（＜3周）外科大手术；⑨近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。（记忆口诀：既往卒中，颅内肿瘤，内脏出血，主动脉夹层，严重高血压；近期创伤手术穿刺，正在抗凝出血倾向）血管开通策略：如果发病时间＜3小时，且导管治疗无延误，溶栓和直接PCI效果无显著差别；发病时间＞3小时，直接PCI优于溶栓治疗；但入院后不能在90分钟内进行直接PCI且溶栓无禁忌应首选溶栓治疗。（PCI优于溶栓治疗）（二）抗栓治疗1.抗血小板治疗一但诊断为急性心肌梗死立即阿司匹林160－325mg,氯比格雷75－300mg2.抗凝治疗未溶栓者：普通肝素静脉持续滴注至少48小时，监测APTT（50-70秒）在目标范围，或低分子肝素皮下注射q12h。静脉溶栓者：链激酶不必同时抗凝，尿激酶是否抗凝无可靠证据，重组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）肝素60U/kg(最大4000u)iV12u/kg.h(最大1000u/h)ivgtt维持48小时。48小时后根据情况决定是否继续应用。也可采用低分子肝素替代普通肝素。rtpA:①肝素5000Uiv②rt-PA15mgiv③30minrt-PA50mgivgtt④60minrt-PA35mgivgtt常见心血管疾病的抗栓及溶栓治疗⑤肝素700-1000u/hivgtt维持48小时⑥肝素7500u皮下注射q12h连用3天或低分子肝素钠5000U皮下注射q12h连用3天（三）溶栓治疗的并发症溶栓治疗最严重的并发症是颅内出血。（rt-PA：颅内出血0.5－1%）颅内出血临床表现：严重头痛、视觉障碍、意识障碍等。颅内出血危险因素：年龄＞75岁，纤溶药物，脑血管病史、女性、低体重、入院时血压高等，也与静脉肝素剂量有关。（四）二级预防心肌梗死后终生使用阿司匹林。[非ST段抬高的急性冠脉综合征]非ST段抬高的急性冠脉综合征：UANSTEMI（一）急性期抗栓治疗：阿司匹林氯比格雷肝素高危者PCI（二）二级预防阿司匹林氯比格雷[PCI的抗栓治疗]PCI术中：阿司匹林氯比格雷肝素普通肝素是PCI术中最常用的抗凝剂，肝素：60－100U/kg。联合GPIIb/IIIa受体拮抗剂时，50－60U/kg。也可静脉推注低分子肝素替代普通肝素，依诺肝素0.5-1mg/kg。PCI术后：长期服用阿司匹林基础上联合氯比格雷裸金属支架：75mg/d至少1个月药物涂层支架：75mg/d至少6－12个月[心源性脑栓塞的预防]1.瓣膜病华法林服用终身：INR2.5的目标值(2.0-3.0)2.非瓣膜病的房颤华法林（1分：C左心衰、H高血压、A年龄＞75岁、D糖尿病，2分：S脑卒中史、TIA、周围血管病变）或阿司匹林CHADS2评分＞1分时华法林。3.房颤电复律房颤＞48小时，法华林：前3后4房颤＜48小时或紧急复律时，在复律前应用肝素或低分子肝素，复律成功后加用法华林。常见心血管疾病的抗栓及溶栓治疗4.法华林的用药及监测得剂量调整法华林初始剂量3mg/d/次,＞75岁和出血危险的患者2mg/d,INR2.5的目标值(2.0-3.0)监测得剂量调整:用药时INR常规测定1次，第3天测定一次，INR＜1.5时,+0.5mg/d,INR＞1.5时，可暂不增加剂量；7天后测定INR，如果较前变化不大可+1mg/d，稳定后每4周测定1次INR（连续2次INR在目标范围）INR偶尔增高只要不超过3.5－4.0可暂不调整剂，3－7天再复查，调整0.5－1mg/d